อาการปวดเรื้อรังหลังการผ่าตัด (Chronic Postsurgical Pain: CPSP)

หนึ่งในปริศนาทางคลินิกที่สร้างความงุนงงให้กับผู้ป่วยอย่างมาก คือ “ทำไมแผลผ่าตัดภายนอกหายสนิทดีแล้ว ผลเอกซเรย์/MRI ปรกติ แต่ทำไมยังไม่หายปวดทรมาน?” พยาธิสภาพนี้ไม่ได้หมายความว่าการผ่าตัดล้มเหลวเสมอไป แต่ในทางการแพทย์ระงับปวดจัดเป็นโรคจำเพาะที่เรียกว่า Chronic Postsurgical Pain (CPSP) หรืออาการปวดเรื้อรังหลังการผ่าตัด ซึ่งอุบัติขึ้นได้บ่อยกว่าที่คนทั่วไปคิดและจำเป็นต้องได้รับการตรวจแยกแยะอย่างเป็นระบบ

Q&A: นิยามทางคลินิก และการแยกโรคแทรกซ้อนโครงสร้าง

หลังผ่าตัดผ่านไปนานเท่าใดหากยังปวดอยู่ จึงจะจัดว่าเป็นภาวะ CPSP?

⏱️ เกณฑ์พิกัดเวลาทางคลินิก

แพทย์จะทำการวินิจฉัยภาวะ CPSP เมื่อผู้ป่วยยังคงมีอาการเจ็บปวดต่อเนื่องยาวนานเกิน “3 เดือน” นับจากวันผ่าตัด โดยที่แผลผ่าตัดภายนอกสมานตัวหายดีเป็นปกติแล้ว

อย่างไรก็ตาม ก่อนที่จะสรุปว่าเป็นภาวะ CPSP แพทย์ระงับปวดจำเป็นต้องทำการประเมินตรวจร่างกายและส่งสืบค้นทางรังสีวิทยาอย่างละเอียด เพื่อทำการ “ค้นหาและคัดออก (Rule out)” กลุ่มโรคแทรกซ้อนเชิงโครงสร้างทางกายวิภาคที่อาจเกิดขึ้นตามหลังการผ่าตัดและยังไม่ได้รับการแก้ไข ได้แก่:

• ภาวะการติดเชื้อส่วนลึกในกระดูกหรือเนื้อเยื่อ (Deep tissue infection)
• กระบวนการอักเสบเฉียบพลันค้างสาย หรือการกลับเป็นซ้ำของโรคเดิมก่อนผ่าตัด
• การฟอร์มตัวของผังผืดหนาตัวรัดตึง หรือรอยโรครากประสาทถูกกดทับต่อเนื่อง (Persistent radiculopathy)
• ภาวะแทรกซ้อนจากอุปกรณ์: ภาวะเกลียวสกรูหลวม, อุปกรณ์โลหะดัดตรึงเคลื่อนตำแหน่ง หรือวัสดุผ่าตัดคลายตัวรุกรานเนื้อเยื่อ

สถิติอุบัติการณ์จำเพาะแยกตามหัตถการผ่าตัด

จากฐานข้อมูลเชิงสถิติทั่วโลก ตรวจพบภาวะความปวดเรื้อรัง CPSP แฝงตัวอยู่สูงถึง 10–20% ของผู้ป่วยที่เข้ารับการผ่าตัดทุกชนิดรวมกัน ทว่าอัตราความรุนแรงและความชุกจะพุ่งสูงขึ้นอย่างมีนัยสำคัญในกลุ่มหัตถการจำเพาะที่มีความเสี่ยงสูงต่อการดึงรั้งหรือทำลายเส้นประสาทส่วนปลาย:

• การผ่าตัดทรวงอกและปอก (Thoracotomy): อัตราอุบัติการณ์สูงสุดวิกฤตที่ 30–50%
  
• การผ่าตัดเต้านม (Mastectomy): อัตราอุบัติการณ์สูงถึง 20–40%
  
• การผ่าตัดโครงสร้างกระดูกสันหลัง (Spinal Surgery / FBSS): อัตราอุบัติการณ์ที่ 10–40%
  
• การผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าเทียม (TKA): อัตราอุบัติการณ์ที่ 10–34%
  
• การผ่าตัดไส้เลื่อนขาหนีบ (Herniorrhaphy): อัตราอุบัติการณ์ที่ 10–30%
  
• การผ่าตัดเปลี่ยนข้อสะโพกเทียม (THA): อัตราอุบัติการณ์ที่ 7–23%
  
• การผ่าตัดตัดแต่งอวัยวะ (Amputation): เหนี่ยวนำให้เกิดภาวะปวดแขนขาหลอน (Phantom Limb Pain) สูงวิกฤตถึง 30–80%
  

Q&A: ปัจจัยเสี่ยง (Risk Stratification) และพยาธิกำเนิดระดับเส้นประสาท

ปัจจัยส่วนบุคคลใดบ้างที่เพิ่มโอกาสการเกิดความปวดเรื้อรัง CPSP?

ความเสี่ยงไม่ได้ขึ้นอยู่กับฝีมือศัลยแพทย์เพียงอย่างเดียว แต่ถูกกำหนดร่วมผ่านปัจจัยความไวของระบบประสาทคนไข้:

1. ระดับความปวดก่อนผ่าตัด: ผู้ที่มีอาการปวดเด่นชัด รุนแรง หรือเรื้อรังยาวนานมาก่อนขึ้นเตียงผ่าตัด
2. ความปวดเฉียบพลันหลังผ่าตัด: ผู้ที่อุบัติอาการปวดรุนแรงขั้นวิกฤตในช่วงวันแรก ๆ หลังตื่นฟื้นจากการผ่าตัด
3. ขนาดของหัตถการ: การผ่าตัดขนาดใหญ่ คาบเกี่ยวรุกราน หรือพาดผ่านแนวโครงสร้างเส้นประสาทเส้นใหญ่
4. มิติจิตสังคมร่วม: ผู้ป่วยที่ตกอยู่ในภาวะความเครียดเรื้อรัง, โรคซึมเศร้า หรือวิตกกังวลสูง

กลไกพยาธิสรีรวิทยา: ทำไมแผลหายสนิทแล้วจึงยังเจ็บปวด?

สมุฏฐานของโรคเกิดจากการเปลี่ยนแปลงโครงสร้างประสาทบิดเบี้ยว 2 กลไกหลัก:

• Peripheral Nerve Injury (กลไกประสาทส่วนปลายเสียหาย): ระหว่างลงมีดผ่าตัด แขนงเส้นประสาทขนาดเล็กอาจถูกตัดขาด, ถูกเครื่องมือดึงรั้ง หรือระคายเคืองอย่างหลีกเลี่ยงไม่ได้ ต่อมาภายหลังผ่าตัด ร่างกายซ่อมแซมแผลเกิดผังผืดหนาตัวเหนี่ยวนำเข้าไปโอบรัดกิ่วหรือเสียดสีเส้นประสาทเหล่านั้น ตัวอย่างรอยโรคจำเพาะ เช่น:

• ผ่าตัดทรวงอก: เกิดรอยโรคระคายเคืองเส้นประสาทระหว่างซี่โครง (Intercostal Nerve)
• ผ่าตัดเต้านม: เกิดรอยโรคทำลายแขนงเส้นประสาทรอบผนังทรวงอกและรักแร้
• ผ่าตัดไส้เลื่อนขาหนีบ: เกิดรอยโรคพังผืดหนาตัวรัดตึง หรือตัวแผ่นตาข่ายสังเคราะห์ (Mesh) ที่ใช้เย็บซ่อมแผล เข้าไปเบียดกดระคายเคืองเส้นประสาทขาหนีบ ผู้ป่วยกลุ่มนี้จะรายงานอาการแสดงจำเพาะของ Neuropathic pain ชัดเจน: ปวดแสบร้อนลึก, ปวดเสียวแปล๊บแวบหายคล้ายไฟฟ้าช็อต, ชาหนาตื้อ หรือเสียวแปลบแผ่ซ่านตามแนวเส้นประสาท
• Central Sensitization (กลไกส่วนกลางไวเกิน): พบบทบาทสูงสุดในกลุ่มผู้ป่วยตัดแขนขาปวดหลอน Phantom limb กระแสไฟฟ้าปวดรุนแรงเฉียบพลันที่ระเบิดวิ่งเข้ากระแทกไขสันหลังต่อเนื่อง จะเข้าไปรีเซ็ตระบบประมวลผลส่วนกลางให้ไวเกินเหตุ (Central sensitization) ร่วมกับระบบรับรู้แผนที่สมองบิดเบี้ยว สมองจึงสร้างประสบการณ์ความปวดค้างไว้ตลอดเวลาแม้ไร้อวัยวะ

ความวิกฤตของการคุมปวดเฉียบพลัน เพื่อบล็อกการเกิดโรคระยะยาว

💡 ยอดหลักการแพทย์ระงับปวดยุคใหม่

การบริหารยาระงับปวดหลังผ่าตัด ไม่ได้มีวัตถุประสงค์เพียงแค่เพื่อให้ผู้ป่วยรู้สึก “สุขสบายเนื้อสบายตัวชั่วคราว” ในห้องพักฟื้นเท่านั้น

แต่หลักฐานเชิงประจักษ์หนาแน่นระบุชัดเจนว่า ระดับความรุนแรงของความปวดในช่วงเฉียบพลันหลังผ่าตัด สัมพันธ์โดยตรงกับการเหนี่ยวนำให้ไขสันหลังแปรสภาพเกิด Central Sensitization ยิ่งปล่อยให้คนไข้ปวดทรมานสาหัสช่วงแรก อัตราเสี่ยงที่โรคจะเปลี่ยนรูปฝังลึกกลายเป็นความปวดเรื้อรัง CPSP ในอนาคตจะพุ่งสูงขึ้นเป็นทวีคูณ

ปัจจุบันโรงพยาบาลมาตรฐานจึงจัดตั้งระบบ Transitional Pain Services เพื่อระดมเครื่องมือคุมปวดเชิงรุกแบบ Multimodal Analgesia ผสมผสานทั้งยากลุ่มคุมกระแสประสาท, หัตถการบล็อกยาชาเฉพาะส่วน และเวชศาสตร์ฟื้นฟูร่างกายอย่างรวดเร็วเพื่อตัดวงจรปวดมิให้เปลี่ยนสภาพเป็นโรคเรื้อรัง

ข้อจำกัดของการส่งตรวจไฟฟ้าวินิจฉัย (EMG/NCS) ในภาวะ CPSP

เหตุใดแพทย์ระงับปวดจึงไม่ส่งคนไข้ไปตรวจคลื่นไฟฟ้าเส้นประสาท (EMG/NCS) ทุกราย?

เป็นข้อข้องใจพบบ่อยในผู้ป่วย ความจริงแล้ว เส้นประสาทส่วนปลายที่ได้รับความเสียหายและจุดชนวนความปวด CPSP ตามหลังการผ่าตัดเต้านม ทรวงอก หรือผ่าตัดไส้เลื่อนขาหนีบ เกือบร้อยเปอร์เซ็นต์เป็นแขนงเส้นประสาทขนาดเล็ก (Small-diameter nerve fibers)

ทว่า ข้อจำกัดเชิงเทคนิคของเครื่องมือตรวจคลื่นไฟฟ้าเส้นประสาท (EMG/NCS) ในปัจจุบัน จะสามารถจับสัญญาณและวัดเกณฑ์กระแสไฟฟ้าได้เฉพาะโครงสร้างเส้นประสาทเส้นใหญ่รับความรู้สึกหนาและเส้นประสาทสั่งการกล้ามเนื้อเท่านั้น ไม่สามารถตรวจจับฟังก์ชันของเส้นประสาทขนาดเล็กได้เลย

เกณฑ์ผลตรวจ EMG/NCS ในคนไข้ CPSP ส่วนใหญ่จึงรายงานผลออกมาว่า “ปรกติ” สวนทางกับความจริง แพทย์ระงับปวดจึงยึดหลักการทำหัตถการแผลเล็ก Nerve Block (บล็อกเส้นประสาททดสอบด้วยยาชา) ภายใต้เครื่องอัลตราซาวนด์ส่องสว่างระบุพิกัดแทน หากหลังบล็อกแล้วอาการปวดแสบช็อตทุเลาลงทันที ย่อมยืนยันพยาธิสภาพสมุฏฐานเส้นประสาทนั้นได้อย่างแม่นยำสูงสุด

กรอบโครงสร้างแนวทางการรักษาคัดเลือกตามกลไกโรค

การรักษาจะขับเคลื่อนผสมผสานหลายมิติร่วมกันเพื่อปรับสมดุล pain network จำเพาะบุคคล:

• Advanced Pharmacotherapy (การบริหารยาคุมกระแสประสาท): เลือกใช้ยากลุ่มบล็อกไฟฟ้าลัดวงจรรากประสาท (Gabapentinoids) ได้แก่ Mirogabalin, Pregabalin, หรือ Gabapentin ร่วมกับยากลุ่มปรับสารสื่อประสาทเสริมเบรกธรรมชาติสมองส่วนบนอย่าง Duloxetine เพื่อระงับอาการปวดประสาทเรื้อรัง
• Interventional Pain Management (หัตถการระงับปวดแผลเล็กตรงจุด):

• Ultrasound-Guided Nerve Block & Hydrodissection: การใช้กล้องอัลตราซาวนด์ความถี่สูงส่องสว่างระบุตำแหน่งเส้นประสาทขนาดเล็กที่มีรอยโรคอักเสบเฉียบพลันชัดเจน เพื่อฉีดยาลดอักเสบชโลมรอบแนวประสาท หรือใช้แรงดันน้ำเซาะเลาะพังผืดหลังผ่าตัดที่ดึงรั้งรัดเส้นประสาทให้คลายตัวเป็นอิสระ
• Pulsed Radiofrequency (PRF): ในรายที่บล็อกยาชาได้ผลดีสั้น พิจารณาใช้เข็มเฉพาะทางส่งพลังงานคลื่นวิทยุความเข้มสูงเป็นพัลส์ปล่อยสนามไฟฟ้าปรับฟังก์ชันลดความไวเกินของเส้นประสาทส่วนปลายโดยไม่ทำลายเนื้อเยื่อ ให้ผลระงับปวดยาวนาน 6–12 เดือน
• Advanced Neuromodulation ขั้นสูง (Spinal Cord Stimulation – SCS): สำหรับผู้ป่วยภาวะ CPSP หรือผู้ป่วยกลุ่มอาการปวดหลังผ่าหลังแล้วไม่หาย (FBSS / PSPS Type 2) ที่มีอาการปวดแสบร้อนรุนแรงวิกฤตดื้อต่อยารวมถึงหัตถการแผลเล็กทุกรูปแบบ นวัตกรรมการฝังเครื่องกระตุ้นไขสันหลังด้วยไฟฟ้าถือเป็นเครื่องมือชิ้นสำคัญชิ้นสุดท้ายที่ช่วยปรับสัญญาณระงับปวดตัดสัญญาณลัดวงจรก่อนวิ่งสู่สมอง ช่วยคืนศักยภาพสรีระและคุณภาพชีวิตองค์รวมให้คนไข้กลับมาใช้ชีวิตปรกติได้สำเร็จ

เอกสารอ้างอิง (References)

1. Rosenberger DC, Pogatzki-Zahn EM. Chronic post-surgical pain – update on incidence, risk factors and preventive treatment options. BJA Education. 2022;22(5):190-196. DOI: https://doi.org/10.1016/j.bjae.2021.11.008.
2. Fuller AM, Bharde S, Sikandar S. The mechanisms and management of persistent postsurgical pain. Front Pain Res. 2023;4:1154597. DOI: https://doi.org/10.3389/fpain.2023.1154597.
3. Allen C, Walker AM, Premji ZA, et al. Preventing persistent postsurgical pain: A systematic review and component network meta-analysis. Eur J Pain. 2022;26(4):771-785. DOI: https://doi.org/10.1002/ejp.1914.
4. Macrae WA. Chronic post-surgical pain: 10 years on. Br J Anaesth. 2008;101(1):77-86. DOI: https://doi.org/10.1093/bja/aen099.
5. Werner MU, Kongsgaard UE. Defining persistent post-surgical pain: is an update required? Br J Anaesth. 2014;113(1):1-4. DOI: https://doi.org/10.1093/bja/aeu012.
6. International Association for the Study of Pain (IASP). Chronic Postsurgical Pain: Definition, Impact and Prevention. https://www.iasp-pain.org.
7. International Association for the Study of Pain (IASP). Prevention of Chronic Post-Surgical Pain. https://www.iasp-pain.org/resources/fact-sheets/.
8. Martinez V, Lehman T, Lavand’homme P, et al. Chronic postsurgical pain: A European survey. Eur J Anaesthesiol. 2024;41(5):351-362. DOI: 10.1097/EJA.0000000000001974.
9. Moka E, Aguirre JA, Sauter AR, Lavand’homme P. Chronic postsurgical pain and transitional pain services: a narrative review highlighting European perspectives. Reg Anesth Pain Med. 2025;50(2):205-214.
10. Alfieri S, Amid PK, Campanelli G, et al. International guidelines for prevention and management of post-operative chronic pain following inguinal hernia surgery. Hernia. 2011;15(3):239-249. DOI:10.1007/s10029-011-0798-9.
11. Flor H. Phantom limb pain: Characteristics, causes, and treatment. Lancet Neurol. 2002;1(3):182-189. DOI: https://doi.org/10.1016/S1474-4422(02)00074-1.
12. Finnerup NB, Kuner R, Jensen TS. Neuropathic Pain: From mechanisms to treatment. Physiol Rev. 2021;101(1):259-301. DOI: https://doi.org/10.1152/physrev.00045.2019.