في الماضي، عندما كان يُذكر ألم العنق أو الظهر المزمن، كان معظم الناس يركزون بشكل أساسي على “فتق النواة اللفظية (الديسك) الضاغط على الأعصاب”. ولكن في الواقع، هناك سبب رئيسي آخر شائع جداً وغالباً ما يتم إغفاله، وهو “ألم المفصل الوجيّه” (Facet Joint Pain).
في الوقت الحالي، ظهر ابتكار العلاج المسمى استئصال الأعصاب بتردد الراديو (Radiofrequency Ablation; RFA) ليصبح “حلقة وصل رئيسية” لاستكمال نظام رعاية المرضى في المجموعة التي “لم تبلغ حالتهم من الشدة حد الحاجة إلى جراحة كبرى، وفي نفس الوقت لم يظهر العلاج التحفظي التقليدي نتائج جيدة معهم”.
سؤال وجواب: بنيّة المفصل الوجيّه (Facet Joint) وآليات تحفيز الألم
ما هو المفصل الوجيّه (Facet Joint)؟
هو مفصل صغير يربط ويقفل الجانب الخلفي لكل فقرة من فقرات العمود الفقري. ويقوم بدور دعم والتحكم في نطاق زوايا الحركة (الثني، البسط، الالتواء، أو الدوران) للحفاظ على التوازن. ويتواجد على الجانبين الأيمن والأيسر على طول العمود الفقري، بدءاً من مستوى العنق (Cervical)، مروراً بمنتصف الظهر (Thoracic)، وصولاً إلى أسفل الظهر (Lumbar). يحتوي هذا التركيب على غضروف، محفظة مفصلية، ونهايات عصبية بكثرة؛ وعندما يلتهب أو يتدهور، فإنه يحفز ألماً مزمناً حاداً تماماً مثل خشونة مفصل الركبة.
لماذا يتعرض الناس في العصر الحديث لآفات وألام هذا المفصل بشكل متزايد؟
العامل المحفز الرئيسي يكمن في سلوكيات ثني العنق المستمر ولفترة طويلة أثناء العمل، أو ما يُعرف بـ متلازمة العنق النصي (Text Neck Syndrome). ففي الحالة الطبيعية، يبلغ وزن رأس الإنسان حوالي 4–6 كيلوجرامات، ولكن مع كل درجة انحناء للأفل، يتضاعف الضغط التراكمي الواقع على القرص الفقري ومفاصل العنق الخلفية عدة أضعاف، مما يؤدي إلى تنكس مفصلي أسرع من المُتوقع، وتكون النسيج الندبي (التليف)، والتهاب مفاصل مزمن. ويُعد هذا شائعاً للغاية بين المهن التي تتطلب إبقاء العنق منحنيًا لفترات طيلة أثناء إجراء العمليات مثل أطباء الأسنان، الجراحين، فضلاً عن موظفي المكاتب، مبرمجي الحاسوب، مصممي الغرافيك، ومجموعات المرضى الذين يعانون من إصابات التواء العنق الناتجة عن حوادث السيارات (Whiplash Injury).
آلية المرض العميقة
عندما يبدأ القرص الفقري في التدهور والانضغاط، يتم تحويل قوى الضغط والالتواء إلى مفاصل العنق الخلفية (Facet Joint) بدلاً من ذلك، مما يؤدي إلى الاحتكاك، التهاب محفظة المفصل، تورم المفصل، وتكون النتوءات العظمية الضاغطة. ترسل هذه المفاصل إشارات الألم عبر أعصاب دقيقة تُسمى الأعصاب الفرعية الأنسية (Medial Branch Nerves) والتي تتجه مباشرة إلى الدماغ طوال الوقت. وإذا ترك الأمر لفترة طويلة، فإنه يحفز الجهاز العصبي المركزي ليتكيف ويطور حالة من فرط الحساسية المزمنة للألم (Central Sensitization).
متلازمات الألم المحددة حسب مستوى العمود الفقري
- مستوى العنق (Cervical Facet Pain): ألم مزمن في العنق يمتد ليشمل الكتفين واللوحين، ويزداد سوءاً بشكل واضح عند إدارة الرأس أو إرجاعه للخلف، ويمتد الألم إلى مؤخرة الرأس، خلف الأذن، الصدغ، أو محجر العين، بشكل يشابه الصداع العنقي المنشأ (Cervicogenic Headache) أو الشقيقة (الميجرين)، دون وجود أعراض خدر أو ضعف عضلي.
- مستوى منتصف الظهر (Thoracic Facet Pain): ألم عميق ومشدود في منتصف الظهر بين لوحي الكتف، ويزداد حدة عند الانحناء، الالتواء، أو إرجاع الظهر للخلف، مع وجود تشنج وشد في عضلات الظهر العميقة.
- مستوى أسفل الظهر (Lumbar Facet Pain): ألم أسفل الظهر يمتد إلى الورك أو الألية، وألم وتيبس شديدان في الصباح عند الاستيقاظ أو عند النهوض من وضعية الجلوس. يتم تحفيز الألم بشدة ليصبح حاداً عند الوقوف لفترات طويلة، المشي الطويل، أو إرجاع الظهر للخلف. وعادة لا يصاحبه ألم لاسع يمتد وينتشر إلى الساق أسفل الركبة كما يحدث في حالة فتق النواة اللفظية الضاغط على الأعصاب.
سؤال وجواب: قيود التصوير الشعاعي ومعايير اختيار المريض (الإحصار التشخيصي / Diagnostic Block)
لماذا لا تستطيع صور الأشعة السينية (X-ray) أو التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) تحديد نقطة الألم بدقة؟
لأن صور الرنين المغناطيسي والأشعة السينية تنقل فقط “الخصائص الهيكلية التشريحية”، ولكنها لا تستطيع إظهار إشارات الألم الحقيقية. فالعديد من المرضى يظهر لديهم تنكس عظمي أو فتق في القرص بوضوح تام، ومع ذلك فإن تلك المواضع لا تسبب أي ألم على الإطلاق، بينما في حالات أخرى تبدو الصور الشعاعية سليمة تماماً ولكن المريض يعاني من آلام مبرحة وشديدة.
ما هي أهمية الإحصار التشخيصي للعصب الفرعي الأنسي (Diagnostic Medial Branch Block)؟
نظراً للقيود المذكورة أعلاه، فإن التشخيص الطبي المعياري الدولي وفقاً لمعايير جمعية تدخلات العمود الفقري (Spine Intervention Society – SIS) يتطلب إجراء حقن لكمية صغيرة من مخدر موضعي لاستهداف العصب الفرعي الأنسي (Medial Branch) في المستوى المشتبه به لمراقبة النتائج المؤقتة. فإذا تمكن المريض بعد الإحصار من تقليل مستوى الألم بشكل واضح بنسبة تزيد عن 75–80%، وأصبح قادراً على تحريك رقبته أو إرجاع ظهره للوراء وأداء الأنشطة التي كان يعاني منها بسهولة فوراً، فإن ذلك يؤكد الدقة ويلغي النتائج الإيجابية الكاذبة (False Positive)، مما يتيح اختيار المرضى بدقة شديدة للخضوع لعملية الاستئصال بتردد الراديو (RFA) على المدى الطويل.
إجراء الاستئصال بتردد الراديو عالي التردد (RFA)
لا يعتبر علاج تقنية RFA جراحة كبرى، فهو لا يتضمن قطع الهياكل العظمية، ولا يتضمن تثبيت مسامير معدنية، بل يعتمد على استخدام إبرة مخصصة لتوصيل طاقة موجات الراديو عالية التردد وتحويلها إلى طاقة حرارية موضعية محددة لكي يتم كيّ وقطع إشارات التوصيل العصبي للألم القادمة من العصب الفرعي الأنسي (Medial Branch) إلى الدماغ، دون إحداث أي ضرر لهيكل مفصل العمود الفقري نفسه.
مقارنة المزايا والقيود السريرية
| مزايا إجراء RFA 19.Radiofrequency Ablation RFA.pdf | القيود والحالات بعد إجراء العملية 19.Radiofrequency Ablation RFA.pdf |
| • جرح صغير جداً بحجم رأس الإبرة، ألم طفيف، دون الحاجة لجراحة كبرى • تعافي سريع، دون الحاجة للبقاء للاستشفاء في المستشفى لفترة طويلة • لا يدمر أو يغير الهيكل الأصلي للعمود الفقري • يساعد المرضى على تجنب أو تأخير جراحة دمج المفاصل بلا داعٍ • يمكن إجراء التدخل مرة أخرى بأمان إذا نمت الأعصاب مرة أخرى | • ليس علاجاً ديماً يستمر طوال الحياة • تستمر نتائج تسكين الألم الحاد في المتوسط من 8 إلى 12 شهراً • خلال الأسبوع الأول إلى الأسبوع الثاني، قد يكون هناك ألم حارق في مكان الإبرة، أو حدوث تهيج مؤقت لجذور الأعصاب (Neuritis) • يبدأ الإجراء في إظهار تأثيره المسكن للألم بشكل واضح وكامل في الأسبوع الثاني إلى السادس بعد الإجراء |
خطوات الممارسة السلوكية: يُجرى التدخل تحت توجيه جهاز الأشعة السينية المتحرك (Fluoroscopy guidance) في غرفة معقمة. يستلقي المريض على بطنه ويتلقى مخدراً موضعياً مع مهدئ خفيف. يستغرق الإجراء حوالي 30–60 دقيقة، ويمكن للمريض العودة إلى منزله في نفس اليوم.
المراجع البحثية (Research References)
- Chan CW, Peng P. Failed back surgery syndrome. Pain Medicine. 2011;12(4):577-606.
- Thomson S. Failed back surgery syndrome: definition, epidemiology and demographics. British Journal of Pain. 2013;7(1):56-59.
- Cohen SP, Raja SN. Pathogenesis, diagnosis, and treatment of lumbar zygapophysial (facet) joint pain. Anesthesiology. 2007;106(3):591-614.
- Schwarzer AC, Wang SC, Bogduk N, et al. Prevalence and clinical features of lumbar zygapophysial joint pain: a study in an Australian population with chronic low back pain. Annals of the Rheumatic Diseases. 1995;54:100-106.
- Manchikanti L, Manchukonda R, Pampati V, et al. Prevalence of facet joint pain in chronic spinal pain of cervical, thoracic, and lumbar regions. BMC Musculoskeletal Disorders. 2004;5:15.
- Cohen SP, Huang JH, Brummett C. Facet joint pain-advances in patient selection and treatment. Nature Reviews Rheumatology. 2013;9(2):101-116.
- Cohen SP, Hurley RW, Christo PJ, Winkley JV. Clinical predictors of success and failure for lumbar facet radiofrequency denervation. Clinical Journal of Pain. 2007.
- Cohen SP et al. Lumbar zygapophysial (facet) joint radiofrequency denervation success as a function of diagnostic block relief. Spine Journal. 2008.
- Cohen SP et al. Consensus practice guidelines on interventions for lumbar facet joint pain from a multispecialty, international working group. Regional Anesthesia and Pain Medicine. 2020;45(6):424-467.
- Provenzano DA et al. Assessment of real-world, prospective outcomes in patients treated with lumbar radiofrequency ablation for chronic pain (RAPID Study).
- Son JH, Kim SD, Kim SH, Lim DJ, Park JY. The efficacy of repeated radiofrequency medial branch neurotomy for lumbar facet syndrome. Journal of Korean Neurosurgical Society. 2010;48(3):240-243.