ทำ MRI แล้ว…ทำไมยังไม่ได้คำตอบ?
Limitations of Magnetic Resonance Imaging (MRI) in Chronic Pain Diagnostics
มีคนไข้ปวดเรื้อรังจำนวนไม่น้อยที่เข้ามาในห้องตรวจพร้อมกับฟิล์ม MRI ในมือ แต่กลับยังติดค้างอยู่กับคำถามสำคัญ เช่น “หมอคะ หนูทำ MRI มาแล้ว แต่ยังไม่รู้เลยว่าตกลงเป็นอะไร?” หรือ “ทำไมเอาฟิล์มไปให้หมอดูหลายคน แต่อธิบายไม่เหมือนกันเลย?” ความสับสนนี้เกิดขึ้นบ่อยกว่าที่คิด และคำตอบไม่ได้อยู่ที่ความผิดพลาดของฝ่ายใดฝ่ายหนึ่ง แต่อยู่ที่ “ธรรมชาติและข้อจำกัดของตัวเครื่อง MRI เอง” ที่หลายคนมักเข้าใจผิด
คนไข้ส่วนใหญ่มักคาดหวังว่า MRI จะทำหน้าที่เหมือนเฉลยข้อสอบสำเร็จรูป ที่เมื่อสแกนเสร็จจะชี้ชัดทันทีว่าปวดเพราะอะไร ต้องผ่าตัดหรือไม่ และต้องรักษาอย่างไร ทว่าในทางปฏิบัติทางคลินิก MRI ไม่ได้ถูกออกแบบมาให้ตอบคำถามเรื่องความเจ็บปวดโดยตรง แต่เป็นเพียงเครื่องมือถ่ายทอดโครงสร้างทางกายวิภาคภายในร่างกายเท่านั้น ซึ่งภาพโครงสร้างทางกายวิภาคที่เห็นบ่อยครั้งไม่สามารถเล่าเรื่องราวของความปวดได้ทั้งหมด
จุดเปลี่ยนทางคลินิก: ความเสื่อมตามวัยที่ตรวจพบในประชากรปกติ
ในช่วงแรกที่เทคโนโลยี MRI เริ่มถูกนำมาใช้กันอย่างแพร่หลายในวงการแพทย์ แพทย์ส่วนใหญ่เคยเชื่อว่าภาพสแกนที่ละเอียดจะสามารถอธิบายต้นเหตุของความปวดหลังปวดคอได้เกือบทั้งหมด ทว่าเมื่อมีการทำวิจัยเชิงรุกนำเครื่อง MRI ไปสแกนตรวจใน “กลุ่มประชากรปรกติที่ไม่มีอาการปวดคอหรือปวดหลังเลยตลอดชีวิต” ผลลัพธ์กลับสร้างความประหลาดใจแก่วงการแพทย์อย่างมาก
งานวิจัยขนาดใหญ่หลายฉบับยืนยันตรงกันว่า คนปกติที่ไม่มีอาการใด ๆ เลย กลับตรวจพบพยาธิสภาพความเสื่อมหนาแน่นในฟิล์ม MRI เช่น:
- ภาวะหมอนรองกระดูกเสื่อม, หมอนรองกระดูกโป่ง หรือหมอนรองกระดูกยื่นออกนอกแนว
- ภาวะกระดูกสันหลังงอกหนาตัว หรือข้อต่อเสื่อมสภาพ
สถิติระบุว่า ร่องรอยความเสื่อมเหล่านี้สามารถตรวจพบได้เป็นปรกติธรรมดาในมนุษย์ทุกคนโดยเฉพาะเมื่ออายุมากขึ้น เปรียบเสมือนการเกิดริ้วรอยบนผิวหนังหรือการมีเส้นผมเปลี่ยนเป็นสีขาวตามกระบวนการชราภาพตามธรรมชาติ (Aging spine) นำไปสู่จุดเปลี่ยนครั้งใหญ่ที่ทำให้วงการแพทย์ระงับปวดตระหนักว่า “สิ่งที่เห็นว่าเสื่อมในภาพ MRI อาจไม่ใช่สิ่งที่กำลังทำให้คนไข้ปวดทรมานอยู่ในปัจจุบัน” และผลตรวจความเสื่อมเหล่านั้นไม่ได้สอดคล้องว่าเป็นโรคที่ต้องเข้ารับการรักษาเสมอไป
ข้อจำกัดเชิงสรีรวิทยาและชีวกลศาสตร์ (The Static View Limitation)
สาเหตุหลักที่ภาพ MRI ไม่สามารถเชื่อมโยงสะท้อนถึงระดับความปวดของผู้ป่วยได้โดยตรง เกิดจากข้อจำกัดวิกฤต 3 ประการ ดังนี้:
1. ภาพสแกนเห็นเพียงกายวิภาค แต่ไม่เห็นกระบวนการอักเสบ (Anatomy vs function)
MRI แสดงภาพนิ่งทางกายวิภาคได้ยอดเยี่ยม แต่ไม่สามารถบอกพิกัดจำเพาะได้ว่าโครงสร้างส่วนใดในฟิล์มที่กำลังทำหน้าที่เป็น “แหล่งกำเนิดความปวด (Pain Generator)” ที่แท้จริง เครื่องมือนี้ไม่สามารถวัดเกณฑ์ความปวดจากการทำงานของร่างกาย ไม่สามารถชี้ชัดว่าจุดใดกำลังเกิดกระบวนการอักเสบขนาดเล็ก หรือเส้นประสาทส่วนปลายเส้นใดกำลังเกิดภาวะระคายเคือง/ลัดวงจรขณะใช้งานจริง
2. ข้อจำกัดของท่าตรวจนิ่งในอุโมงค์ (The Lie-Down Artifact)
การทำหัตถการสแกน MRI บังคับให้ผู้ป่วยต้องนอนหงายนิ่ง ๆ ห้ามขยับตัวยาวนานหลายนาทีเพื่อป้องกันภาพเบลอ ทว่าในชีวิตประจำวันของผู้ป่วย อาการปวดมักจะระเบิดขึ้นในสรีระท่าทางอื่น เช่น เกิดขึ้นเมื่อต้อง ยืนนาน, เดินระยะทางไกล, นั่งทำงานออฟฟิศต่อเนื่อง, ก้มตัวยกของหนัก หรือก้าวขึ้นลงบันได ภาพถ่าย MRI ในท่านอนจึงเป็นเพียงภาพนิ่งช็อตเดียวที่ไม่สามารถสะท้อนสิ่งที่กำลังเกิดขึ้นจริงกับกระดูกสันหลังขณะคนไข้เคลื่อนไหวในชีวิตจริงได้เลย
3. แรงกดภายในหมอนรองกระดูกแปรผันตามท่าทาง
งานวิจัยด้านชีวกลศาสตร์ (Biomechanics) พิสูจน์ชัดเจนว่า แรงกดภายในหมอนรองกระดูกสันหลังจะลดต่ำลงที่สุดใน “ท่านอนหงาย” และแรงกดทับจะทวีคูณพุ่งสูงขึ้นทันทีเมื่อเปลี่ยนท่าทางเป็น ยืน นั่ง หรือก้มตัว นำไปสู่ปรากฏการณ์ทางคลินิกที่พบบ่อย: คนไข้บางรายมีอาการรากประสาทถูกกดทับรุนแรงชัดเจนเวลายืนหรือเดิน แต่เมื่อลงไปนอนตรวจในอุโมงค์ MRI แรงกดที่ลดลงทำให้หมอนรองกระดูกยุบตัวกลับเข้าที่ ส่งผลให้ภาพฟิล์ม MRI ออกมาดูไม่รุนแรงหรือปรกติสวนทางกับความเจ็บปวดจริง
รอยโรคส่วนลึกที่ภาพ MRI มักมองข้าม (Hidden Pain Generators)
ในผู้ป่วยกลุ่มอาการปวดคอเฉพาะที่ (Chronic axial neck pain) หรือปวดหลังเฉพาะที่ (Chronic axial low back pain) โดยไม่มีอาการปวดร้าวเสี่ยวแปล๊บลงแขนขา ภาพ MRI มักจะแสดงข้อจำกัดสูงและวินิจฉัยตกหล่นได้ง่าย เนื่องจากจุดกำเนิดความปวดที่แท้จริงมักซ่อนเร้นอยู่ในโครงสร้างส่วนลึกที่ MRI มองเห็นได้ไม่ชัดเจน ได้แก่:
- อาการปวดจากการอักเสบเรื้อรังของข้อต่อกระดูกสันหลังด้านหลัง (Cervical / Lumbar Facet Joint Pain)
- อาการปวดจากเอ็นรอบข้อ หรือพังผืดหนาตัวดึงรั้งของข้อต่อเชิงกรานด้านหลัง (Sacroiliac Joint Pain)
- กระบวนการอักเสบขนาดเล็กของข้อต่อ หรือภาวะเนื้อเยื่อกล้ามเนื้อชั้นลึกหดเกร็งตัวฝังลึก
ดังนั้น แพทย์แต่ละคนจึงอาจแปลผลและให้ระดับความสำคัญกับรายละเอียดในฟิล์ม MRI แตกต่างกันออกไปตามอาการแสดงที่เชื่อมโยงกับคนไข้ ณ ขณะนั้น
ยอดหลักการรักษา: “เรารักษาคนไข้ ไม่ได้รักษาภาพฟิล์ม MRI”
ในเวชปฏิบัติระงับปวด มักพบกรณีตัวอย่างของผู้ป่วยที่เคยผ่านหัตถการผ่าตัดเชื่อมข้อกระดูกสันหลังมาแล้ว เมื่อส่งตรวจเช็กภาพ X-ray หรือ CT scan ซ้ำในภายหลัง จะปรากฏผลในเชิงเทคนิคที่สมบูรณ์แบบสวยงาม กระดูกเชื่อมติดแน่นและอุปกรณ์น็อตเหล็กอยู่ในตำแหน่งสรีระที่เหมาะสมร้อยเปอร์เซ็นต์ ทว่าสิ่งที่คนไข้เอ่ยถามแพทย์กลับเป็นคำถามเดิมด้วยความท้อแท้ว่า: “แล้วทำไมหนูยังปวดทรมานอยู่เหมือนเดิม?”
สิ่งนี้สะท้อนสัจธรรมวิชาชีพว่า คนไข้ดิ่งมาพบแพทย์มิใช่เพราะภาพฟิล์มผิดปรกติ แต่มาพบแพทย์เพราะมีความเจ็บปวดที่ทำลายคุณภาพชีวิต การวินิจฉัยโรคเพื่อวางแผนรักษาเฉพาะเจาะจงให้ตรงจุดจึงห้ามยึดโยงกับ MRI เพียงอย่างเดียว แต่ต้องใช้หลักการ “ต่อจิ๊กซอว์ทางคลินิกองค์รวม” รวบรวมข้อมูลคนละด้านเข้าด้วยกันอย่างเป็นระบบ ได้แก่:
การวินิจฉัยหาต้นกำเนิดความปวดอย่างแม่นยำ
การวินิจฉัยหาสาเหตุของอาการปวด โดยเฉพาะอาการปวดคอและหลังเรื้อรัง จำเป็นต้องอาศัยการประเมินข้อมูลทางคลินิกหลายด้านร่วมกัน ไม่ควรพิจารณาจากผล MRI หรือภาพรังสีเพียงอย่างเดียว
องค์ประกอบสำคัญในการวินิจฉัย
- การวินิจฉัยโรคที่แม่นยำ
- ประวัติอาการ
- ลักษณะและรูปแบบความปวด
- การตรวจร่างกายระบบประสาท
- ภาพรังสี
- ไฟฟ้าวินิจฉัย (EMG/NCS
- Diagnostic Block
โดยเฉพาะอย่างยิ่ง Diagnostic Block (การฉีดยาชาบล็อกทดสอบจำเพาะจุด) นับเป็นจิ๊กซอว์ชิ้นสำคัญที่สุดในการทำหน้าที่ “ปิดสวิตช์ชั่วคราว” เพื่อพิสูจน์ทราบและยืนยันตัวกำเนิดความปวดที่แท้จริงก่อนเริ่มต้นการรักษาแผลเล็กอย่างตรงจุดและมีประสิทธิภาพสูงสุดในระยะยาว
เอกสารอ้างอิง (References) - Boden SD, Davis DO, Dina TS, et al. Abnormal Magnetic-Resonance Scans of the Lumbar Spine in Asymptomatic Subjects. J Bone Joint Surg Am. 1990;72:403-408.
- Brinjikji W, Luetmer PH, Comstock B, et al. Systematic Literature Review of Imaging Features of Spinal Degeneration in Asymptomatic Populations. AJNR Am J Neuroradiol. 2015;36:811-816.
- Brinjikji W, Diehn FE, Jarvik JG, et al. MRI Findings of Disc Degeneration are More Prevalent in Adults with Low Back Pain than in Asymptomatic Controls. AJNR Am J Neuroradiol. 2015;36:2394-2399.[cite: 15, 31]
- Wocial K, Feldman BA, Mruk B, et al. Imaging Features of the Aging Spine. Pol J Radiol. 2021;86:e380-e386.
- Wáng YXJ, Wu AM, Ruiz Santiago F, et al. Informed Appropriate Imaging for Low Back Pain Management: A Narrative Review. J Orthop Translat. 2018;15:21-34.
- Del Grande F, Maus TP, Carrino JA. Imaging the Intervertebral Disk: Age-Related Changes, Herniations, and Radicular Pain. Radiol Clin North Am. 2012;50:629-649.
- Pfirrmann CW, Metzdorf A, Zanetti M, et al. Magnetic Resonance Classification of Lumbar Intervertebral Disc Degeneration. Spine. 2001;26:1873-1878.
