متى ينبغي التفكير في الجراحة لعلاج آلام أسفل الظهر المزمنة؟
آلام أسفل الظهر المزمنة (Chronic Low Back Pain: CLBP) هي آلام في منطقة أسفل الظهر تستمر عادةً 12 أسبوعًا أو أكثر. وهي مشكلة شائعة عالميًا لدى البالغين في سن العمل وكبار السن. وقد ترتبط بتغيرات تنكسية في العمود الفقري أو مشكلات الأقراص أو ضغط الأعصاب أو مفاصل Facet أو العضلات والأنسجة الرخوة أو مجموعة من العوامل. ومن المهم معرفة أن التغيرات الظاهرة في MRI أو X-ray لا تتوافق دائمًا مع شدة الألم. ويمكن لكثير من المرضى التحسن بالعلاج غير الجراحي، بينما تُحجز الجراحة عادةً لحالات مختارة يوجد فيها سبب بنيوي محدد يتوافق مع الأعراض أو خطر على الوظيفة العصبية أو عدم تحسن كافٍ بعد العلاج التحفظي المناسب.
العلاج الأولي: البدء بالخيارات غير الجراحية
توصي إرشادات الممارسة السريرية الحديثة عمومًا بأن يبدأ معظم مرضى آلام أسفل الظهر المزمنة بـ علاج غير جراحي ومخصص لكل حالة. وقد تشمل الخيارات:
- الأدوية: مثل مضادات الالتهاب غير الستيرويدية (NSAIDs) لدى المرضى المناسبين. ويمكن اختيار أدوية أخرى بحسب التشخيص والأعراض والأمراض المصاحبة والمخاطر المحتملة. ولا يُنصح باستخدام Gabapentinoids بصورة روتينية لآلام أسفل الظهر غير النوعية، وقد تُستخدم فقط في حالات مختارة من الألم العصبي عندما يكون ذلك مناسبًا.
- العلاج الطبيعي والتمارين: لاستعادة الحركة تدريجيًا وتقوية عضلات الجذع والعضلات المرتبطة وتحسين القدرة البدنية والعودة إلى الأنشطة اليومية.
- أساليب أخرى غير جراحية: مثل الوخز بالإبر وبعض تقنيات العلاج اليدوي أو التدليك والتثقيف وتعديل النشاط والعلاج السلوكي أو النفسي مثل Cognitive Behavioral Therapy (CBT). ولا يُنصح عادةً باستخدام Traction بصورة روتينية لمعظم حالات آلام أسفل الظهر المزمنة غير النوعية بسبب محدودية الأدلة على فائدته.
في حالات الألم المستمر قد يكون النهج المتعدد الوسائل الذي يجمع بين النشاط البدني المناسب وإعادة التأهيل والتثقيف ومعالجة العوامل الجسدية والنفسية والسلوكية أكثر فائدة من الاعتماد على طريقة علاج واحدة فقط، مع تخصيص الخطة وفق سبب الألم واحتياجات المريض.
متى ينبغي التفكير في الجراحة؟
الجراحة ليست الخيار الأول لمعظم المرضى، لكنها قد تكون مناسبة عندما يكون التشخيص واضحًا وتفوق الفائدة المتوقعة المخاطر. ومن الحالات التي قد تستدعي تقييمًا جراحيًا:
- ضغط عصبي مهم أو عجز عصبي مثل ضعف عضلي يتفاقم أو أعراض تتوافق مع عصب ثبت أنه مضغوط. وتُعد Cauda Equina Syndrome، التي قد تسبب اضطرابًا جديدًا في التحكم بالمثانة أو الأمعاء أو خدرًا في منطقة العجان أو أعراضًا عصبية شديدة أو متفاقمة، حالة طبية طارئة تحتاج إلى تقييم عاجل.
- استمرار أعراض شديدة ومحددة للنشاط رغم العلاج غير الجراحي المناسب. ولا توجد مدة واحدة ثابتة، مثل 6 أشهر بالضبط، تنطبق على جميع المرضى؛ إذ يعتمد التوقيت على التشخيص وشدة الأعراض والنتائج العصبية وتأثير الحالة في الوظيفة والاستجابة للعلاج.
- وجود مشكلة بنيوية في العمود الفقري تتوافق مع الأعراض مثل Spinal Stenosis المصحوب بأعراض أو بعض حالات Spondylolisthesis أو انفتاق القرص مع ضغط عصبي أو عدم ثبات العمود الفقري أو غيرها من الحالات التي يمكن أن تستهدفها الجراحة. أما التغيرات التنكسية في الصور وحدها فلا تعني بالضرورة الحاجة إلى الجراحة.
- وجود مرض خطير مثل عدوى العمود الفقري أو الأورام أو الكسور غير المستقرة أو حالات أخرى تحتاج إلى تقييم تخصصي عاجل. ويختلف العلاج باختلاف التشخيص ولا تتطلب جميع هذه الحالات الإجراء الجراحي نفسه.
أظهرت الدراسات لدى مرضى مختارين يعانون من انفتاق القرص القطني أو Spinal Stenosis أن إجراءات مثل Discectomy أو Decompression قد تحسن الألم والوظيفة عندما تتوافق الأعراض والفحص العصبي والصور مع مشكلة يمكن علاجها جراحيًا. ولا ينبغي تعميم هذه النتائج على جميع حالات آلام أسفل الظهر المزمنة.
أنواع جراحات العمود الفقري الشائعة
- Microdiscectomy: إزالة الجزء من القرص المنفتق الذي يضغط على العصب لدى المرضى المختارين بصورة مناسبة
- Laminectomy: إزالة جزء من العظم أو البنى المرتبطة به لتوفير مساحة أكبر للأعصاب، ويُستخدم في بعض حالات Spinal Stenosis
- Spinal Fusion: دمج فقرتين أو أكثر في حالات مختارة من عدم الثبات أو التشوه أو غيرها من الاستطبابات المحددة
- Disc Replacement: استبدال القرص المتضرر بقرص صناعي لدى مرضى مختارين بعناية يستوفون معايير محددة، بهدف المحافظة على الحركة في المستوى المعالج
علاج آلام الظهر في Sapiens Hospital
يقدم Sapiens Hospital تقييمًا وعلاجًا لآلام الظهر مع التركيز على تحديد السبب والنظر في الخيارات غير الجراحية المناسبة طبيًا كلما أمكن. وقد تشمل الخيارات:
- الحقن والإجراءات التداخلية الموجهة بالتصوير باستخدام Ultrasound أو Fluoroscopy عند وجود استطباب. ويعتمد نوع الحقن على التشخيص وقد يشمل أدوية أو علاجات بيولوجية مختارة مثل PRP لدى مرضى تم تقييمهم بصورة مناسبة. أما Botox فله استطبابات محددة وليس علاجًا روتينيًا لآلام الظهر غير النوعية.
- Radiofrequency Ablation (RFA) وSpinal Cord Stimulation (SCS) لدى مرضى مختارين بعناية. ويمكن النظر في RFA عند تحديد مصدر ألم معين مثل Facet-Mediated Pain الذي تم تشخيصه بصورة مناسبة. أما SCS فيُستخدم عادةً لحالات مختارة من الألم العصبي المزمن، بما في ذلك بعض حالات الألم المستمر بعد جراحة العمود الفقري، وليس لجميع أنواع آلام الظهر.
- برامج علاج طبيعي فردية يتم تصميمها وفق التشخيص والوظيفة والقدرة البدنية وأهداف العلاج بالتعاون بين الفريق الطبي وأخصائيي العلاج الطبيعي.
- عند وجود استطباب جراحي واضح، يوفر المستشفى تقييمًا متخصصًا لجراحة العمود الفقري وقد تُستخدم تقنيات Minimally Invasive Surgery عندما تكون مناسبة بحسب التشخيص وحالة المريض.
ينبغي أن يعتمد قرار الجراحة لدى مرضى آلام أسفل الظهر المزمنة على التشخيص وشدة الأعراض والنتائج العصبية والقيود الوظيفية ونتائج التصوير عند الحاجة والاستجابة للعلاجات غير الجراحية السابقة. يركز Sapiens Hospital على التقييم الشامل واستخدام العلاج غير الجراحي عندما يكون مناسبًا طبيًا، مع إدراك أن الجراحة قد تكون العلاج المناسب، وأحيانًا العاجل، لبعض حالات العمود الفقري المحددة.
المراجع
- Chou R, Qaseem A, et al. Diagnosis and Treatment of Low Back Pain: A Joint Clinical Practice Guideline. Ann Intern Med. 2007.
- Deyo RA et al. Surgical versus Nonoperative Treatment for Lumbar Disk Herniation: Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT). JAMA. 2006.
- Maher C et al. Non-specific low back pain. Lancet. 2017.
- Weinstein JN et al. Surgical vs Non-Surgical Therapy for Lumbar Spinal Stenosis. NEJM. 2008.
- Sapiens Pain Hospital. www.sapienspainhospital.com