ปวดหลังเรื้อรังจากโครงสร้างด้านหน้า (Discogenic & Vertebrogenic Pain)
Anterior Spinal Structures: Discogenic Pain and Vertebrogenic Pain Mechanisms
“หมอครับ ผล MRI ไม่ได้ดูแย่มาก แต่ผมปวดหลังทุกวัน” คำถามและข้อกังวลใจลักษณะนี้เป็นสิ่งทีพบบ่อยมากในคลินิกกระดูกสันหลังและคลินิกเฉพาะทางด้านการจัดการความปวด ในอดีต เมื่อคนไข้ปวดหลังส่วนล่างเรื้อรัง ความสนใจส่วนใหญ่มักมุ่งเป้าไปที่ “หมอนรองกระดูกเสื่อมหรือฉีกขาด” จนหากรักษาประคับประคองแล้วไม่ดีขึ้น ทางเลือกสุดท้ายมักจบลงที่การผ่าตัดเปิดแผลใหญ่เพื่อเชื่อมข้อกระดูกสันหลัง (Spinal Fusion)
ทว่าในความเป็นจริงพบภาวะไม่สอดคล้องกันทางคลินิกอย่างชัดเจน: ผู้ป่วยบางรายผล MRI พบหมอนรองกระดูกเสื่อมรุนแรงแต่ไม่มีอาการ ขณะที่บางรายภาพ MRI เปลี่ยนแปลงเพียงเล็กน้อยกลับปวดทรมานจนใช้ชีวิตไม่ได้ นำไปสู่ความเข้าใจใหม่ในปัจจุบันว่า อาการปวดหลังเรื้อรังจากโครงสร้างด้านหน้าของกระดูกสันหลัง (Anterior Spine Structures) ไม่ได้มาจากตัวหมอนรองกระดูกเพียงอย่างเดียว
กายวิภาคศาสตร์โครงสร้างด้านหน้าของกระดูกสันหลัง
โครงสร้างสรีระที่ทำหน้าที่แบกรับน้ำหนักตัวทางด้านหน้าประกอบด้วย 2 ส่วนสำคัญที่ทำงานเชื่อมโยงกันตลอดเวลา ได้แก่:
- หมอนรองกระดูกสันหลัง (Intervertebral Disc): ทำหน้าที่เสมือนโช้คอัพ คอยดูดซับแรงกระแทกและกระจายแรงกดทับแนวดิ่ง
- แผ่นปลายกระดูกสันหลัง (Vertebral Endplate): เป็นแผ่นกระดูกบาง ๆ ที่วางตัวเป็นรอยต่อระหว่างหมอนรองกระดูกกับตัวเนื้อกระดูกสันหลัง
เมื่อโครงสร้างส่วนใดส่วนหนึ่งเริ่มเสื่อมสภาพ อีกส่วนหนึ่งย่อมได้รับผลกระทบเป็นห่วงโซ่อย่างหลีกเลี่ยงไม่ได้
1. Discogenic Pain (อาการปวดจากตัวหมอนรองกระดูก)
เมื่ออายุมากขึ้นหรือมีการใช้งานร่างกายหนักซ้ำ ๆ หมอนรองกระดูกจะค่อย ๆ สูญเสียน้ำและความยืดหยุ่น จนเกิดรอยฉีกขาดขนาดเล็กภายใน (Anular tears) ปัจจุบันพบว่าเมื่อหมอนรองกระดูกแปรสภาพ ร่างกายจะกระตุ้นกระบวนการอักเสบ หลั่งสารเคมีสื่อปวด และมีเส้นประสาทรับความรู้สึกงอกลึกลุกลามเข้าไปในบริเวณเนื้อเยื่อชั้นใน ซึ่งปรกติโครงสร้างนี้จะไม่มีเส้นประสาททอดตัวอยู่
เมื่อเกิดการอักเสบแช่ค้างร่วมกับเส้นประสาทที่งอกใหม่ หมอนรองกระดูกจึงแปรสภาพกลายเป็นแหล่งกำเนิดความปวด (Discogenic Pain)
- อาการแสดงทางคลินิก: ผู้ป่วยจะรู้สึกปวดลึก ๆ บริเวณกึ่งกลางหลังส่วนล่าง อาการจะกำเริบรุนแรงขึ้นทันทีเมื่อมีแรงกดต่อหมอนรองกระดูก เช่น การนั่งทำงานนาน, ขับรถทางไกล, การก้มตัว หรือการก้มยกของหนัก
2. Vertebrogenic Pain (อาการปวดจากแผ่นปลายกระดูกสันหลัง)
นี่คือศาสตร์ความรู้ที่พลิกโฉมวงการระงับปวดในรอบสิบปีที่ผ่านมา ในอดีตแพทย์มองว่าแผ่นปลายกระดูก (Vertebral Endplate) เป็นเพียงส่วนรองรับทางกลศาสตร์ แต่ปัจจุบันพบลึกซึ้งว่า แผ่นปลายกระดูกนี้เป็นจุดศูนย์รวมของเส้นประสาทรับความรู้สึกจำนวนมาก โดยเฉพาะเส้นประสาทส่วนลึกที่ชื่อว่า Basivertebral Nerve (BVN) ซึ่งทอดตัวอยู่ภายในเนื้อกระดูกสันหลัง
เมื่อหมอนรองกระดูกทรุดตัวและสูญเสียฟังก์ชันการกระจายแรง แรงกดทับมหาศาลจะถูกถ่ายเทส่งต่อลงมากระแทกที่แผ่นปลายกระดูกสันหลังโดยตรง เมื่อเกิดขึ้นเรื้อรังจะก่อให้เกิดรอยแตกร้าวขนาดเล็ก กระตุ้นให้เกิดกระบวนการอักเสบและการเปลี่ยนแปลงภายในไขกระดูก ส่งผลให้เส้นประสาท Basivertebral ถูกกระตุ้นและยิงสัญญาณปวดตรงสู่สมองค้างไว้ กล่าวง่าย ๆ คือ สิ่งที่ทำให้ผู้ป่วยปวดรุนแรงไม่ใช่หมอนรองกระดูกโดยตรง แต่เป็นเนื้อกระดูกที่อยู่ติดกับหมอนรองกระดูกต่างหาก
เกณฑ์แยกแยะและสืบค้นรอยโรคผ่านภาพ MRI
ความท้าทายในปัจจุบันคือ ไม่มีอาการแสดงหรือการตรวจร่างกายรูปแบบใดเพียงอย่างเดียวที่สามารถแยกแยะโรคทั้งสองออกจากกันได้อย่างเด็ดขาด แพทย์ระงับปวดจึงจำเป็นต้องส่งตรวจและแปลผลภาพ MRI กระดูกสันหลัง เพื่อค้นหาสัญญาณจำเพาะของรอยโรค:
- รอยโรคหมอนรองกระดูก (Discogenic Sign): แพทย์จะมองหาร่องรอยการสูญเสียน้ำในหมอนรองกระดูก (หมอนรองกระดูกเปลี่ยนเป็นสีดำหรือ Black disc), ความสูงของช่องหมอนรองกระดูกที่ยุบตัวลดลง รอยฉีกขาดของผนังหมอนรองกระดูก หรือจุดสีขาวความเข้มสัญญาณสูงที่เรียกว่า High Intensity Zone (HIZ)
- รอยโรคแผ่นปลายกระดูก (Vertebrogenic Sign): แพทย์จะมองหาการเปลี่ยนแปลงสัญญาณไขกระดูกที่อยู่ติดกับแผ่นปลายกระดูกที่เรียกว่า Modic Change (เช่น Modic Type 1 สัมพันธ์กับการอักเสบเฉียบพลัน และ Modic Type 2 สะท้อนพยาธิสภาพเสื่อมเรื้อรัง) ซึ่งเป็นหลักฐานหลักในการยืนยันภาวะ Vertebrogenic Pain
นวัตกรรมการรักษาแผลเล็กระงับปวดตรงจุด (Targeted Interventions)
เมื่อผู้ป่วยปวดหลังเรื้อรังเฉพาะที่แกนกลางสันหลังยาวนานเกิน 3–6 เดือนโดยไม่มีอาการรากประสาทกดทับร้าวลงขาเป็นอาการเด่น และไม่ตอบสนองต่อการทานยาหรือทำกายภาพบำบัด ปัจจุบันมีนวัตกรรมการรักษาแผลเล็กมุ่งเป้าตัดสัญญาณปวดตรงจุด เพื่อหลีกเลี่ยงการผ่าตัดเชื่อมข้อกระดูกสันหลังขนาดใหญ่:
1. เทคนิค Intradiscal Biacuplasty (สำหรับโรค Discogenic Pain)
เป็นหัตถการแผลเล็กโดยการแทงเข็มเฉพาะทางเข้าไปภายในช่องหมอนรองกระดูกสันหลังปล้องที่มีรอยโรคอักเสบเรื้อรัง แพทย์จะส่งผ่านพลังงานคลื่นวิทยุความถี่สูงควบคู่กับระบบหล่อเย็นภายใน (Cooled Radiofrequency) เพื่อเข้าไปปรับเปลี่ยนและยับยั้งการส่งกระแสประสาทปวดของเส้นประสาทที่งอกใหม่ในหมอนรองกระดูก ช่วยระงับปวดจากตัวหมอนรองได้อย่างมีประสิทธิภาพ
2. เทคนิค Basivertebral Nerve Ablation หรือ BVNA (สำหรับโรค Vertebrogenic Pain)
เป็นหัตถการจี้ทำลายประสาทแผลเล็กที่ได้รับการรับรองจากองค์การอาหารและยาสหรัฐอเมริกา (US FDA) และมีฐานงานวิจัยระยะยาวเกิน 5 ปียืนยันความปลอดภัยสูง แพทย์จะสอดใส่อุปกรณ์จำเพาะเข้าสู่เนื้อกระดูกสันหลังปล้องที่มี Modic Change ภายใต้การนำทางของรังสีเอกซเรย์ จากนั้นจะปล่อยพลังงานความร้อนขนาดเล็กเพื่อทำลายเส้นประสาท Basivertebral Nerve ที่อยู่ภายในเนื้อกระดูกอย่างจำเพาะเจาะจงเพื่อตัดขาดสัญญาณปวดไม่ให้ส่งขึ้นไปถึงสมอง ช่วยให้คนไข้ทุเลาจากอาการปวดหลังแกนกลางเรื้อรัง คืนคุณภาพชีวิตที่ดีโดยไม่ทำให้กระดูกสันหลังสูญเสียองศาการเคลื่อนไหวตามธรรมชาติ
เอกสารอ้างอิง (References)
- Abel F, Altorfer FCS, Rohatgi V, Gibbs W, Chazen JL. Imaging of Discogenic and Vertebrogenic Pain. Neurosurg Clin N Am. 2025;36(4):485-496.
- van Os WKM, Alvarez-Jimenez R, Cohen SP, et al. Discogenic Low Back Pain. Pain Practice. 2025;25:e70062.
- Pacella G, Natella R, Bruno F, et al. Subacute and Chronic Low-Back Pain: From MRI Phenotype to Imaging-Guided Interventions. Diagnostics. 2026;16(2):240.
- Fischgrund JS, Rhyne A, Franke J, et al. Int J Spine Surg. 2019.
- Khalil JG, Smuck M, Koreckij T, et al. Spine J. 2019.
- Markman JD, Rhyne AL, Sasso RC, et al. Refractory Axial Low Back Pain Management. Pain Med. 2025.
- Kapural L, Vrooman B, Sarwar S, et al. Intradiscal Biacuplasty Outcomes. Pain Med. 2013;2015.
