การบล็อกและทำลายเส้นประสาทซิมพาเทติก (Sympathetic Block และ Neurolysis)
Sympathetic Blockade and Neurolysis in Interventional Pain Medicine
คนส่วนใหญ่มักคุ้นเคยกับเส้นประสาทรับความรู้สึกเจ็บปวดโดยตรงเมื่อพูดถึงอาการปวด แต่ในความเป็นจริง ร่างกายยังมีระบบประสาทอีกส่วนหนึ่งที่เกี่ยวข้องกับอาการปวดเรื้อรังและการไหลเวียนเลือดผิดปกติ นั่นคือ ระบบประสาทซิมพาเทติก (Sympathetic Nervous System) ซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของระบบประสาทอัตโนมัติ
ในภาวะปรกติ ระบบนี้มีหน้าที่ควบคุมการทำงานของร่างกายโดยอัตโนมัติ เช่น การขับเหงื่อ, อุณหภูมิผิวหนัง, การหดและขยายตัวของหลอดเลือดเพื่อไปเลี้ยงแขนขา และการทำงานของอวัยวะภายใน ทว่าเมื่อเกิดรอยโรคจากอุบัติเหตุการบาดเจ็บ, การผ่าตัด, การอักเสบ, โรคหลอดเลือด หรือโรคมะเร็ง ระบบซิมพาเทติกจะเปลี่ยนสภาพแปรปรวนจนกลายเป็นตัวการหลักที่เหนี่ยวนำให้เกิดกลุ่มอาการปวดเรื้อรังได้
Q&A: ความซับซ้อนของอาการปวดอวัยวะภายใน (Visceral Pain)
ทำไมอาการปวดจากอวัยวะภายในจึงระบุตำแหน่งได้ไม่ชัดเจน?
ในขณะที่อาการปวดจากผิวหนัง กล้ามเนื้อ หรือข้อต่อ จะส่งสัญญาณตรงผ่านเส้นประสาทรับความรู้สึกทำให้ผู้ป่วยระบุตำแหน่งจุดปวดได้แจ่มชัด แต่อาการปวดจากอวัยวะภายใน (Visceral Pain) เช่น ตับ, ตับอ่อน, กระเพาะอาหาร, ลำไส้, มดลูก, กระเพาะปัสสาวะ หรือต่อมลูกหมาก มีเส้นทางนำส่งกระแสประสาทที่ซับซ้อนกว่ามาก สัญญาณปวดเหล่านั้นจะเดินทางเกาะรวมไปกับข่ายเส้นประสาทซิมพาเทติกส่วนลึกก่อนจะวิ่งเข้าสู่ไขสันหลังและสมองส่วนบน
กลไกนี้ทำให้ผู้ป่วยปวดมวนลึก ๆ โดยไม่สามารถชี้จุดพิกัดที่ปวดได้อย่างเฉพาะเจาะจง และมักแผ่กระจายเกิดภาวะปวดร้าวสะท้อนไปยังบริเวณอื่นที่อยู่ห่างไกลออกไป เรียกว่า อาการปวดร้าว (Referred Pain) ตัวอย่างที่พบได้บ่อยในทางคลินิก ได้แก่:
- โรคมะเร็งตับอ่อน หรือตับอ่อนอักเสบเรื้อรัง: มักส่งสัญญาณปวดร้าวทะลุไปกลางหลัง
- โรคของถุงน้ำดี: มักส่งสัญญาณปวดร้าวขึ้นไปที่ไหล่ขวา
- โรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด: มักส่งสัญญาณปวดร้าวไปแขนซ้าย, คอ หรือขากรรไกร
- โรคกระเพาะปัสสาวะ หรืออวัยวะในอุ้งเชิงกราน: มักส่งสัญญาณปวดร้าวลงหลังส่วนล่าง, ก้น หรือบริเวณฝีเย็บ
ด้วยเหตุนี้ การทำหัตถการบล็อกระบบประสาทซิมพาเทติก (Sympathetic Block) จึงก้าวเข้ามาเป็นหัวใจสำคัญในการตัดวงจรระงับสัญญาณปวดจากอวัยวะภายใน โดยเฉพาะในผู้ป่วยมะเร็งและผู้ป่วยปวดช่องท้องอุ้งเชิงกรานเรื้อรัง
ข้อบ่งชี้และวัตถุประสงค์ในการทำหัตถการ
หัตถการ Sympathetic Block มิได้จำกัดวงอยู่เพียงแค่การรักษากลุ่มอาการปวดเท่านั้น แต่สามารถนำมาใช้รักษาความผิดปกติทางคลินิกได้ถึง 4 กลุ่มโรคหลัก ดังนี้:
1. กลุ่มอาการปวด (Pain Conditions)
- Complex Regional Pain Syndrome (CRPS): โรคปวดซับซ้อนเฉพาะที่ (มีอาการปวดแสบร้อนรุนแรง, บวม, สีผิวเปลี่ยน)
- Phantom Limb Pain: อาการปวดแสบหรือปวดแสบเสียวแปล๊บ ณ แขนขาส่วนที่ถูกตัดอวัยวะทิ้งไปแล้ว
- Post-herpetic Neuralgia (PHN): อาการปวดแสบร้อนคล้ายไฟช็อตรุนแรงหลังเป็นงูสวัด
- Cancer Pain & Visceral Pain: อาการปวดทรมานจากโรคมะเร็งและอาการปวดอวัยวะภายในช่องท้อง
- Chronic Pelvic Pain & Perineal Pain: อาการปวดท้องน้อย/อุ้งเชิงกรานเรื้อรัง และอาการปวดบริเวณฝีเย็บ
2. กลุ่มโรคหลอดเลือดส่วนปลาย (Vascular Disorders)
- Raynaud Syndrome: ภาวะหลอดเลือดปลายมือปลายเท้าหดตัววิกฤตเมื่อโดนความเย็น จนนิ้วซีดม่วงและเย็นชา
- Buerger Disease: โรคหลอดเลือดอักเสบอุดตันจากการสูบบุหรี่
- Peripheral Arterial Disease (PAD) & Critical Limb Ischemia: โรคหลอดเลือดแดงส่วนปลายตีบ และภาวะเนื้อเยื่อแขนขาขาดเลือดวิกฤต
กลไกการรักษา: การบล็อกซิมพาเทติกจะเข้าไปหยุดคำสั่งหดตัวของหลอดเลือด ส่งผลให้หลอดเลือดขยายตัวทันที อุณหภูมิผิวอุ่นขึ้น เพิ่มเลือดไหลเวียนไปชโลมแผล ขจัดอาการปวดขาดเลือด (Ischemic rest pain) และช่วยเร่งด่วนให้แผลเรื้อรังหายได้ดีขึ้น
3. กลุ่มอาการเหงื่อออกผิดปกติ (Hyperhidrosis): ภาวะหลั่งเหงื่อมากเกินปรกติบริเวณมือหรือรักแร้
4. วัตถุประสงค์หลัก 2 ประการ (Diagnostic vs Therapeutic)
- Diagnostic Block (บล็อกเพื่อวินิจฉัย): ใช้ฉีดยาชาเฉพาะที่ปริมาณเล็กน้อยเพื่อทดสอบพิสูจน์ทราบว่า ระบบซิมพาเทติกเป็นต้นตอหรือมีส่วนร่วมขยายสัญญาณปวดในคนไข้รายนั้นหรือไม่ (เช่น ในผู้ป่วย CRPS) ช่วยให้แพทย์เข้าใจกลไกโรคเพื่อวางแผนรักษาเฉพาะเจาะจงในขั้นตอนต่อไป
- Therapeutic Block (บล็อกเพื่อการรักษา): มุ่งเน้นหวังผลลดปวดระยะยาว, เพิ่มการไหลเวียนเลือด, ลดเหงื่อ และคืนองศาการเคลื่อนไหวแขนขาให้ผู้ป่วยกลับมาทำกายภาพบำบัดฟื้นฟูสรีระได้เต็มประสิทธิภาพ
การแบ่งตำแหน่งบล็อกข่ายประสาทซิมพาเทติกทั่วร่างกาย
| ลำดับ | ตำแหน่งและพิกัดหัตถการ | กลุ่มโรคและอาการทางคลินิกที่ตอบสนองดี | ภาวะแทรกซ้อนที่ต้องเฝ้าระวัง |
| 1 | Sphenopalatine Ganglion (SPG Block) (โพรงจมูกด้านหลัง ใกล้ตา/ไซนัส) | – อาการปวดใบหน้าและศีรษะเรื้อรัง, ปวดประสาทใบหน้า – โรคปวดศีรษะแบบคลัสเตอร์ (Cluster Headache), ไมเกรนดื้อยา – โรคไซนัสอักเสบเรื้อรัง, ปวดหน้าหลังบาดเจ็บ | – อาการชาบริเวณจมูกและลำคอ – น้ำตาไหล, คัดจมูก, รสขมในปาก (อาการมักสลายตัวหายไปได้เอง) |
| 2 | Stellate Ganglion Block (SGB) (บริเวณคอด้านหน้า ระดับ C6-C7) | – โรคปวดซับซ้อนเฉพาะที่ (CRPS) ช่วงแขน สะบัก หรือมือ – อาการปวดปรกติและปวดแสบเสียวหลังเป็นงูสวัด, แขนหลอน – ภาวะหลอดเลือดหดตัว Raynaud, เนื้อเยื่อนิ้วมือขาดเลือด | – Horner Syndrome (หนังตาตก รูม่านตาเล็ก ตาแดง คัดจมูก) เป็นสัญญาณชี้วัดว่าบล็อกสำเร็จ – เสียงแหบ, กลืนลำบากชั่วคราว, เวียนศีรษะ |
| 3 | Thoracic Sympathetic Chain Block (แนวกระดูกสันหลังระดับอก T2-T3) | – โรคปวดซับซ้อนเฉพาะที่ (CRPS) บริเวณแขนและมือ – ภาวะหลอดเลือดหดตัวรุนแรง, นิ้วมือขาดเลือดวิกฤต – ภาวะเหงื่อออกมากผิดปกติที่ฝ่ามือและรักแร้ (Hyperhidrosis) | ภาวะลมรั่วในช่องเยื่อหุ้มปอด (Pneumothorax) ต้องเฝ้าระวังหากคนไข้มีอาการเจ็บแน่นหน้าอกหรือหายใจลำบากเฉียบพลันหลังทำ |
| 4 | Celiac Plexus Block (CPB) (ช่องท้องส่วนบน หลังกระเพาะอาหาร) | – ปวดจากโรคมะเร็งตับอ่อน (ข้อบ่งชี้ที่มีหลักฐานสนับสนุนสูงสุด) – ปวดจากมะเร็งช่องท้องส่วนบน, ตับอ่อนอักเสบเรื้อรัง – ปวดร้าวลึกจากตับ, ถุงน้ำดี, กระเพาะ หรือแผลหลังผ่าตัดท้อง | – ความดันโลหิตต่ำชั่วคราว, เวียนศีรษะ, ท้องเสีย – เลือดออกในช่องท้อง หรือเลือดคั่งหลังเยื่อบุช่องท้อง (Retroperitoneal hematoma) |
| 5 | ระดับกระดูกสันหลังอกส่วนล่าง Splanchnic Nerve Block | – บรรเทาอาการปวดได้ครอบคลุมพื้นที่คล้ายข่ายประสาท Celiac – เหมาะสำหรับรายที่ก้อนมะเร็งตับอ่อนขนาดใหญ่บดบัง หรือช่องท้องมีพังผืดยึดเกาะหนาแน่นจนเข้าทาง Celiac ไม่ได้ | – ลมรั่วหรือเลือดออกในช่องเยื่อหุ้มปอด – ความดันโลหิตต่ำชั่วคราว, ท้องเสีย, ปวดระบมซี่โครง |
| 6 | Lumbar Sympathetic Block (แนวกระดูกสันหลังระดับเอว) | – โรคปวดซับซ้อนเฉพาะที่ (CRPS) ช่วงสะโพก ขา และเท้า – โรคหลอดเลือดอักเสบ Buerger, ขาขาดเลือดวิกฤตจากเบาหวาน – บรรเทาอาการปวดขาดเลือดขณะพัก, ภาวะเหงื่อออกท่วมฝ่าเท้า | – ปวดระบมหลังหรือขาหนีบชั่วคราว – Retrograde Ejaculation (น้ำอสุจิไหลย้อนเข้ากระเพาะปัสสาวะในผู้ชาย หากทำลายประสาทเอวพร้อมกันสองข้าง) – ชาขาหนีบ (Genitofemoral neuralgia) |
| 7 | Superior Hypogastric Plexus Block (ช่องท้องส่วนล่าง เหนือเชิงกราน) | – ปวดจากโรคเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ (Endometriosis) – อาการปวดประจำเดือนรุนแรง, ปวดท้องน้อยอุ้งเชิงกรานเรื้อรัง – อาการปวดร้าวจากโรคมะเร็งในอุ้งเชิงกรานส่วนล่าง | – เลือดออก, ติดเชื้อ – ความดันโลหิตต่ำชั่วคราว – ปวดระบมหลังหรือเชิงกรานขนาดย่อม |
| 8 | Inferior Hypogastric Plexus Block (อุ้งเชิงกราน ด้านข้างลำไส้ตรง) | – โรคกระเพาะปัสสาวะอักเสบเรื้อรังอินเตอร์สติเชียล (IC / BPS) – โรคต่อมลูกหมากอักเสบเรื้อรังในผู้ชาย (Chronic Prostatitis) – อาการปวดอุ้งเชิงกรานเรื้อรัง และมะเร็งอวัยวะสืบพันธุ์ส่วนลึก | – ปวดระบมในเชิงกรานชั่วคราว – การบาดเจ็บต่อโครงสร้างอวัยวะข้างเคียง |
| 9 | Ganglion Impar Block (ปลายสุด ด้านหน้ากระดูกก้นกบ) | – อาการปวดกระดูกก้นกบเรื้อรัง (Coccydynia – ทำให้นั่งเก้าอี้ได้นานขึ้น) – อาการปวดฝีเย็บ, ปวดรูทวารหนักหลังผ่าตัด, ปวดช่องคลอด – กลุ่มอาการปวดกระเพาะปัสสาวะเรื้อรังแผ่ซ่าน | – ปวดระบมบริเวณก้นกบขนาดย่อมช็อตสั้น – ชาบริเวณผิวหนังฝีเย็บชั่วคราว |
จุดเปลี่ยนสู่หัตถการขั้นสูง: RFA และสารเคมีทำลายประสาท (Neurolysis)
หากแพทย์ระงับปวดทำการบล็อกทดสอบด้วยยาชาเฉพาะที่ (Diagnostic Block) แล้วผู้ป่วยรายงานผลบวกชัดเจนว่าความปวดลดลงอย่างมหาศาล แต่เมื่อยาหมดฤทธิ์แล้วอาการปวดเดิมม้วนกลับคืนมาอย่างรวดเร็ว แพทย์จะพิจารณาขยับระดับเข้าสู่หัตถการทำลายหรือปรับกระแสประสาทถาวรเพื่อยืดระยะเวลาผลการระงับปวดให้ยาวนานขึ้น:
1. สำหรับกลุ่มโรคปวดเรื้อรังที่ไม่ใช่มะเร็ง (Chronic Non-Cancer Pain)
มักเลือกใช้เทคโนโลยี Radiofrequency Ablation (RFA – การใช้คลื่นวิทยุความถี่สูงจี้ความร้อน) หรือระบบคลื่นวิทยุความเข้มสูงปรับสัญญาณ (Pulsed Radiofrequency; PRF) ซึ่งเหมาะสำหรับโครงสร้างที่เป็นปมประสาทเดี่ยวหรือแนวลูกโซ่ประสาทซิมพาเทติกชัดเจน เช่น Stellate ganglion, Thoracic sympathetic chain, หรือ Lumbar sympathetic chain
2. สำหรับกลุ่มโรคปวดจากโรคมะเร็ง (Cancer Pain)
มักพิจารณาทำหัตถการ Neurolysis (การฉีดสารเคมีทำลายเส้นประสาทถาวร) โดยการฉีดสารละลายแอลกอฮอล์เข้มข้น (Alcohol) หรือฟีนอล (Phenol) เข้าไปทำลายข่ายโครงข่ายประสาทซิมพาเทติกส่วนลึกขนาดใหญ่โดยตรง โดยเฉพาะในระดับข่ายประสาทช่องท้องส่วนบน (Celiac Plexus Neurolysis) และข่ายอุ้งเชิงกรานส่วนล่าง ซึ่งการทำสารเคมีนิวโรไลซิสจะให้ผลการระงับปวดที่เฉียบขาด แม่นยำ และยาวนานกว่าระบบคลื่นความร้อนในผู้ป่วยมะเร็งอย่างมีนัยสำคัญ ช่วยให้คนไข้สามารถลดหรือหยุดการรับประทานยาแก้ปวดกลุ่มโอปิออยด์ (Opioids) ขนาดสูงลงได้ ส่งผลให้ทานอาหารได้ดีขึ้น นอนหลับสนิท และคืนคุณภาพชีวิตที่ดีในช่วงวาระสำคัญ
ข้อแนะนำการเตรียมตัวหลังหัตถการขั้นสูง: หัตถการเหล่านี้ส่วนใหญ่ทำภายใต้เครื่องเอกซเรย์นำทางเคลื่อนที่ (Fluoroscopy) หรือเครื่องเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (CT Guidance) ร่วมกับการให้ยานอนหลับทางหลอดเลือดดำ (IV Sedation) ผู้ป่วยจึงต้องงดน้ำงดอาหารอย่างเข้มงวด, แจ้งประวัติการทานยาละลายลิ่มเลือด และในรายที่ทำหัตถการทำลายประสาทด้วยสารเคมี (Neurolysis) แพทย์มักจะพิจารณาให้นอนพักฟื้นเฝ้าสังเกตอาการความดันโลหิตและระบบขับถ่ายในโรงพยาบาลอย่างปลอดภัยเป็นเวลา 1 คืน
เอกสารอ้างอิง (References)
- Harden RN, Oaklander AL, Burton AW, et al. Complex Regional Pain Syndrome: Practical Diagnostic and Treatment Guidelines, 5th Edition. Pain Medicine. 2022;23(Suppl 1):S1-S53.
- Bruehl S. Complex Regional Pain Syndrome. BMJ. 2015;351:h2730.
- Deer TR, Pope JE, Lamer TJ, et al. The Neurostimulation Appropriateness Consensus Committee (NACC) Recommendations for Sympathetic Blocks and Neurolytic Procedures. Neuromodulation. 2024;27(1):1-24.
- Wyse JM, Carone M, Paquin SC, et al. Randomized Controlled Trial of Celiac Plexus Neurolysis for Pancreatic Cancer Pain. Journal of Clinical Oncology. 2011;29(26):3541-3546.
- Kaufman M, Singh G, Das S, et al. Efficacy of Celiac Plexus Block and Neurolysis in the Management of Chronic Upper Abdominal Pain. Current Pain and Headache Reports. 2023;27(5):329-338.
- Garcea G, Thomasset SC, Berry DP, Tordoff SG. Percutaneous Splanchnic Nerve Radiofrequency Neurolysis for Pancreatic Cancer Pain. HPB (Oxford). 2005;7(2):140-144.
- Gupta M, Kumar A, Gupta P, et al. Ganglion Impar Block in Chronic Perineal Pain and Coccydynia: A Systematic Review. Pain Physician. 2023;26(4):E411-E425.
- Gunduz OH, Sencan S, Kenis-Coskun O. Pain Relief Due to Transsacrococcygeal Ganglion Impar Block in Chronic Coccygodynia. Pain Medicine. 2015;16(7):1278-1281.
- Abd-Elsayed A, Jackson M, Gu SL. Lumbar Sympathetic Block and Neurolysis: Indications, Techniques and Outcomes. Current Pain and Headache Reports. 2022;26(8):623-631.
- Waldman SD. Atlas of Interventional Pain Management. 5th ed. Philadelphia: Elsevier; 2019.
