تحرير الالتصاقات فوق الجافية عن طريق الجلد (Percutaneous Epidural Adhesiolysis)
Minimally Invasive Lysis of Epidural Adhesions
يعد ألم أسفل الظهر المزمن، والألم الممتد إلى الساق، والخدر المرتبط بتهيج الأعصاب من المشكلات الشائعة، خاصة لدى المرضى الذين خضعوا سابقاً لجراحة في العمود الفقري أو لديهم تهيج أو ضغط مزمن على جذور الأعصاب بسبب انزلاق غضروفي. وقد يستمر الألم أو يتكرر لدى بعض المرضى رغم العلاج بالأدوية أو العلاج الطبيعي أو الحقن فوق الجافية (ESI) أو حتى الجراحة.
من العوامل التي قد تسهم في استمرار الأعراض لدى بعض المرضى “التليف أو الالتصاقات فوق الجافية (Epidural Fibrosis أو Epidural Adhesion)”. فقد تحد الأنسجة الندبية في الحيز فوق الجافية من الحركة الطبيعية لجذر العصب وقد ترتبط باستمرار التهيج أو الالتهاب. وقد تستمر الأعراض لدى بعض المرضى حتى في حال عدم إظهار التصوير بالرنين المغناطيسي MRI ضغطاً بنيوياً شديداً. ومع ذلك، فإن وجود التليف في التصوير لا يعني بالضرورة أنه سبب الأعراض لدى كل مريض، ولذلك يجب تقييمه ضمن السياق السريري الكامل.
Q&A: كيف تتكون الالتصاقات حول الأعصاب؟
بعد الجراحة أو الالتهاب المزمن أو التهيج المطول لجذر العصب، قد تؤدي عملية الالتئام الطبيعية في الجسم إلى تكوين أنسجة ندبية في الحيز فوق الجافية. وقد ترتبط هذه الالتصاقات لدى بعض المرضى بما يلي:
- تقييد حركة جذر العصب أو شده
- تغير تدفق الدم الموضعي حول العصب
- استمرار تهيج أو التهاب جذر العصب
- تهيج العقدة الجذرية الظهرية الحسية (Dorsal Root Ganglion; DRG)
- تقييد انتشار الأدوية داخل الحيز فوق الجافية، مما قد يصعّب وصولها إلى المنطقة المستهدفة
قد يعاني المريض من ألم مزمن في الظهر، أو ألم ممتد إلى الساق، أو خدر أو إحساس بالحرقان، أو انخفاض القدرة على المشي لمسافات طويلة، أو زيادة الأعراض عند الجلوس أو الوقوف لفترات طويلة. ويمكن أن تنتج هذه الأعراض عن أسباب متعددة، لذلك ينبغي تقييم الالتهاب والالتصاقات وضغط الأعصاب والمشكلات البنيوية الأخرى معاً.
تقنية تحرير الالتصاقات فوق الجافية عن طريق الجلد
Percutaneous Epidural Adhesiolysis هو إجراء طفيف التوغل (Minimally Invasive Procedure) يتم خلاله إدخال قسطرة صغيرة متخصصة إلى الحيز فوق الجافية تحت توجيه الأشعة السينية في الوقت الفعلي (Fluoroscopy). ويتم توجيه القسطرة نحو المنطقة المشتبه بوجود الالتصاقات أو التضيق فيها للمساعدة على تحرير الالتصاقات ميكانيكياً وتحسين وصول الأدوية إلى المنطقة المستهدفة. ومن التقنيات التي يمكن استخدامها:
- Racz Catheter: قسطرة مرنة متخصصة تستخدم تقليدياً في تحرير الالتصاقات فوق الجافية عن طريق الجلد
- Steerable Catheter: قسطرة يستطيع الطبيب التحكم في اتجاه طرفها للوصول إلى المنطقة المستهدفة
- Balloon Epidural Adhesiolysis: تقنية تستخدم قسطرة تحتوي على بالون صغير قابل للنفخ. وبعد الوصول إلى منطقة مختارة من الالتصاق أو التضيق، يمكن للطبيب نفخ البالون بعناية لفترات قصيرة للمساعدة في توسيع المساحة حول العصب وتحرير الالتصاقات ميكانيكياً. ويمكن النظر في هذه التقنية لدى بعض المرضى المصابين بـ Spinal Stenosis أو Foraminal Stenosis وفقاً للحالة السريرية وتقييم الطبيب.
دواعي الاستخدام وخطوات الإجراء
المرضى الذين يمكن النظر في علاجهم بهذه الطريقة (Indications)
- Persistent Spinal Pain Syndrome after Surgery (المعروف سابقاً باسم Failed Back Surgery Syndrome; FBSS): استمرار ألم الظهر أو الألم الممتد إلى الساق بعد جراحة العمود الفقري
- Epidural Fibrosis: وجود أنسجة ندبية أو التصاقات فوق الجافية يُشتبه سريرياً في مساهمتها في استمرار الأعراض
- Disc Herniation with Radicular Pain: استمرار الألم الجذري رغم تلقي العلاج التحفظي المناسب، مثل الأدوية والعلاج الطبيعي
- Spinal Stenosis / Foraminal Stenosis: تضيق القناة الشوكية أو الثقبة العصبية لدى المرضى المختارين بشكل مناسب
- Chronic Radicular Pain: ألم مزمن يمتد على مسار جذر العصب
- بعض المرضى الذين قد لا يكونون مناسبين للجراحة الكبرى: يمكن النظر في الإجراء بعد تقييم الحالة الصحية العامة والصور التشخيصية والأعراض والخيارات العلاجية الأخرى
خطوات الإجراء
- التحضير والسيطرة على الألم: يراجع الطبيب صور MRI/CT والتاريخ الطبي والأدوية المستخدمة لتخطيط الإجراء. ويستخدم التخدير الموضعي عادةً، مع إمكانية استخدام التهدئة عند الحاجة وفقاً لحالة المريض ومتطلبات الإجراء.
- الدخول إلى الحيز فوق الجافية: يتم إدخال إبرة وقسطرة صغيرتين إلى الحيز فوق الجافية، وغالباً عبر Sacral Hiatus (Caudal Approach) أو عبر مسار آخر يختاره الطبيب، تحت توجيه Fluoroscopy في الوقت الفعلي.
- Epidurography: يتم حقن مادة تباين تحت Fluoroscopy لتقييم موضع القسطرة ونمط انتشار المادة داخل الحيز فوق الجافية وتحديد المناطق التي قد يكون الانتشار فيها محدوداً.
- تحرير الالتصاقات وإعطاء الأدوية الموجهة: يحرك الطبيب القسطرة بعناية، وقد يستخدم تقنية البالون عندما تكون مناسبة لتحرير الالتصاقات ميكانيكياً، ثم يمكن إعطاء أدوية وفقاً لحالة المريض والبروتوكول المختار، ومنها:
- المخدر الموضعي: للمساعدة في السيطرة على الألم أثناء الإجراء وبعده
- الستيرويد (Steroid): يمكن استخدامه لتقليل الالتهاب حول جذر العصب عندما يكون ذلك مناسباً سريرياً
- Hyaluronidase: إنزيم يمكن استخدامه في بعض البروتوكولات للمساعدة على انتشار الأدوية المحقونة عبر مستويات الأنسجة
- Hypertonic Saline: يستخدم في بعض بروتوكولات تحرير الالتصاقات. ويجب اختيار التركيز والحجم وطريقة الإعطاء بعناية لأن دخوله غير المقصود إلى الحيز داخل القراب قد يؤدي إلى مضاعفات خطيرة.
نتائج العلاج والمزايا والقيود السريرية
التعافي والنتائج المتوقعة
بعد الإجراء، تتم مراقبة المريض حتى يستوفي معايير الخروج المناسبة. وقد يتمكن بعض المرضى من العودة إلى المنزل في اليوم نفسه وفقاً لنوع الإجراء وحالتهم الصحية. وقد يحدث ألم أو شد مؤقت أو شعور بثقل أو خدر أو زيادة مؤقتة في الألم الممتد، ويجب متابعة هذه الأعراض. قد يحقق بعض المرضى المختارين بشكل مناسب تحسناً في الألم والوظيفة بعد Percutaneous Epidural Adhesiolysis، إلا أن مقدار التحسن ومدته يختلفان من شخص إلى آخر ويعتمدان على المرض الأساسي وشدته والجراحات السابقة وإعادة التأهيل وعوامل خاصة بكل مريض. وإذا عادت الأعراض، ينبغي إعادة تقييم الحاجة إلى تكرار الإجراء لكل حالة على حدة بدلاً من الاعتماد على جدول زمني ثابت.
مقارنة المزايا والقيود
| الفوائد المحتملة للإجراء | القيود والمضاعفات المحتملة |
| إجراء طفيف التوغل ولا يتطلب جراحة مفتوحة، وعادة ما تكون فترة التعافي أقصر مقارنة بجراحة العمود الفقري الكبرى. وقد يساعد على تحسين الألم والقدرة الوظيفية لدى المرضى المختارين بعناية الذين يعانون من ألم جذري مزمن مقاوم للعلاج التحفظي، كما قد يساعد بعض المرضى على تجنب أو تأجيل جراحة إضافية. | لا يستطيع تصحيح جميع المشكلات البنيوية في العمود الفقري، ولا يستفيد منه جميع المرضى. وتشمل المضاعفات المحتملة زيادة مؤقتة في الألم، وثقب الجافية وتسرب السائل الدماغي الشوكي مع الصداع، والنزيف، والعدوى، والتفاعلات المرتبطة بمادة التباين، ومشكلات القسطرة، وتهيج العصب أو إصابته، والخدر أو الضعف المؤقت. المضاعفات العصبية الخطيرة غير شائعة ولكنها ممكنة. |
الخيارات في حال عدم تحسن الأعراض: إذا استمرت الأعراض، يعيد الطبيب تقييم مصدر الألم وينظر في الخيارات العلاجية المناسبة وفقاً للتشخيص. وقد تشمل إجراءات أخرى لعلاج الألم، أو Spinal Cord Stimulation لبعض حالات الألم العصبي المزمن المختارة، أو الإحالة إلى جراح العمود الفقري عند وجود مشكلة بنيوية يمكن تصحيحها جراحياً. كما قد يكون من الضروري تقييم مصادر أخرى للألم مثل مفاصل العمود الفقري والمفصل العجزي الحرقفي ومفصل الورك والعضلات والأنسجة العضلية اللفافية.
المراجع (References)
Helm S 2nd, Benyamin RM, Chopra P, Deer TR, Justiz R. Percutaneous adhesiolysis in the management of chronic low back pain in post lumbar surgery syndrome and spinal stenosis: a systematic review. Pain Physician. 2012;15:E435-E462.
Helm S 2nd, Noe C, Racz GB. Epidural Lysis of Adhesions: What Every Interventional Pain Physician Needs to Know. Pain Physician. 2025;28:249-257.
Kim DH, Shin JW, Choi SS. Percutaneous epidural balloon neuroplasty: a narrative review of current evidence. Anesth Pain Med. 2022;17:361-370.
Cho PG, Ji GY, Yoon YS, Shin DA. Clinical Effectiveness of Percutaneous Epidural Neuroplasty According to the Type of Single-Level Lumbar Disc Herniation: A 12-Month Follow-Up Study. J Korean Neurosurg Soc. 2019;62(6):681-690.
Gerdesmeyer L, Wagenpfeil S, Birkenmaier C, et al. Percutaneous epidural lysis of adhesions in chronic lumbar radicular pain: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Pain Physician. 2013;16:185-196.
Lee F, Jamison DE, Hurley RW, Cohen SP. Epidural lysis of adhesions. Korean J Pain. 2014;27(1): 3-15.
Manchikanti L, Singh V, Cash KA, Pampati V, Datta S. Assessment of effectiveness of percutaneous adhesiolysis and caudal epidural injections in managing post lumbar surgery syndrome. Pain Physician. 2009;12:361-378.
Oh WS, Hong KH, Lee SC. Comparative Study for Analgesic and Adverse Effects of 8% and 10% Hypertonic Saline in Epidural Adhesiolysis. J Korean Pain Soc. 2000;13(1):74-78.