什么样的痛经可能不正常？
痛经是很多女性都很熟悉的问题。有些人只是轻微坠痛，可以忍受；有些人需要吃止痛药；有些人必须休息半天；还有些人疼得无法上学或工作。因为痛经非常常见，很多女性从青春期开始就经常听到“女人痛经很正常”“结婚或生完孩子就好了”或者“忍一忍，月经结束就不痛了”这样的说法。
但从医学角度来看，并不是所有痛经都一样。一部分属于primary dysmenorrhea，主要与子宫收缩和prostaglandins有关，并没有明确的盆腔疾病，通常在月经初潮后的青春期开始出现，并主要发生在月经来潮前或最初几天。另一部分则属于secondary dysmenorrhea，是由某些疾病或异常引起，例如endometriosis、adenomyosis、子宫肌瘤、子宫内膜息肉、盆腔粘连或盆腔感染。
本文将帮助您区分哪些痛经可以先观察，哪些情况应该就医，认真寻找潜在原因。
一般的痛经通常是什么样的？
常见痛经通常表现为下腹部痉挛、坠胀、紧缩或抽痛，也可能放射到腰部或大腿。症状通常在月经来潮前不久或月经的最初1–2天开始，并随着经量减少逐渐缓解。
部分女性还可能出现恶心、腹泻、头痛、疲劳或头晕，这与月经期间炎症介质和激素变化有关。
American Family Physician的综述指出，dysmenorrhea约见于50–90%的青少年和育龄女性，也是导致部分女性缺课或缺勤的重要原因。Primary dysmenorrhea通常从青春期开始，随月经周期反复出现，并且常对NSAIDs或适当的激素治疗有反应。
哪些痛经可能不正常？
需要特别注意的是疼痛“与过去不同”，或者“越来越严重，并越来越影响正常生活”。如果出现以下情况，建议就医：
1. 每个月越来越痛
如果以前只是轻微疼痛，但近来逐渐加重，需要越来越多的止痛药，甚至必须请假或无法正常生活，就可能不仅是普通痛经。尤其是随着年龄增加疼痛越来越明显，或者过去月经多年并不疼，后来才开始出现明显疼痛，更需要评估。
2. 月经前好几天就开始痛，或者月经结束后仍持续疼痛
一般痛经通常在月经前两天最明显。如果月经来潮前很多天就开始下腹痛，或者月经结束后仍持续疼痛，应考虑endometriosis或adenomyosis等盆腔疾病。
3. 非月经期也出现疼痛
如果存在慢性下腹或盆腔疼痛，一个月中反复发作，或者排尿、排便或某些活动时疼痛，都不应简单归为普通痛经。
4. 性交疼痛
性交时出现深部盆腔疼痛，尤其反复发生或越来越严重，可能与endometriosis、盆腔粘连或其他妇科疾病有关。
5. 月经过多或异常点滴出血
如果痛经同时伴随明显经量增多、大血块、经期延长、两次月经之间出血或性交后出血，应检查子宫肌瘤、息肉、子宫内膜异常或激素问题等可能原因。
6. 异常阴道分泌物、发热或其他感染表现
分泌物有异味或颜色异常、发热、下腹痛、压痛或性交疼痛，可能与pelvic inflammatory disease有关，应及时接受适当治疗。
7. 正确使用止痛药后仍不缓解
如果已经正确使用止痛药但仍没有明显改善，或者只能稍微缓解，应就医寻找其他原因。ACOG指出，对于怀疑primary dysmenorrhea但经过3–6个月初步治疗仍没有改善的青少年，应评估secondary causes，尤其是endometriosis。
异常痛经的重要原因
1. Endometriosis 子宫内膜异位症
Endometriosis是严重痛经的重要原因之一。它是指类似子宫内膜的组织出现在子宫以外的部位，例如卵巢、盆腔腹膜或邻近组织，可造成炎症、慢性疼痛、粘连，并可能与不孕有关。常见症状包括：
- 严重痛经
- 慢性盆腔疼痛
- 性交疼痛
- 月经期间排便或排尿疼痛
- 月经异常
- 不孕
ESHRE 2022指南指出，endometriosis的诊断和治疗应综合考虑症状、病史、身体检查、影像学检查以及对治疗的反应，并不是所有患者都必须先进行腹腔镜手术才能开始适当治疗。
2. Adenomyosis 子宫腺肌症
Adenomyosis是类似子宫内膜的组织进入子宫肌层的情况。常见于35–50岁女性，但其他年龄也可能发生。主要表现包括严重痛经、月经过多、子宫增大以及慢性下腹或盆腔疼痛。如果痛经越来越严重，同时经量明显增加，应考虑通过超声或其他方式评估子宫。
3. 子宫肌瘤 Myoma / Leiomyoma
子宫肌瘤可能使痛经加重，尤其当肌瘤靠近宫腔或影响子宫收缩时。患者还可能出现月经过多、血块、下腹坠胀、尿频或腹部胀满。
4. 盆腔感染
Pelvic inflammatory disease可能导致下腹痛、性交疼痛、异常阴道分泌物、发热或异常出血。如果没有及时治疗，可能进一步引起盆腔粘连、慢性盆腔疼痛或不孕。
5. 卵巢囊肿或某些卵巢疾病
某些卵巢囊肿，例如与endometriosis有关的endometrioma，可能引起严重痛经、慢性盆腔疼痛或单侧疼痛。如果囊肿破裂或发生ovarian torsion，可能突然出现剧烈疼痛，需要紧急就医。
不能等待的紧急症状
如果出现以下情况，应立即前往医院：
- 突然出现严重下腹或盆腔疼痛
- 一侧异常剧烈疼痛
- 头晕、晕厥、心悸或明显面色苍白
- 高热、寒战
- 严重恶心、呕吐
- 月经推迟或怀疑怀孕，同时伴随腹痛或阴道出血
- 阴道大量异常出血
- 腹痛伴腹部僵硬、明显压痛或整体状态非常差
这些症状可能并不是普通痛经，而可能提示异位妊娠、卵巢囊肿破裂、ovarian torsion、严重感染或大量出血等急症。
医生可能会做哪些检查？
具体检查取决于年龄、症状、性生活史、疼痛严重程度以及个人风险。
1. 详细询问病史
医生会了解从几岁开始疼、疼痛与月经周期的关系、持续几天、使用什么药以及是否有效，同时询问是否存在异常出血、异常分泌物、性交疼痛、排便疼痛或不孕等情况。提前记录月经周期和疼痛程度有助于医生评估。
2. 身体检查和妇科检查
在适合的情况下，医生可能进行妇科检查，评估子宫大小、盆腔肿块、压痛、感染或宫颈异常。对于青少年或没有性生活史的患者，医生会选择合适的检查方式并尊重患者隐私。
3. 妊娠检查
育龄女性如果有下腹痛或异常出血，妊娠检查非常重要，可帮助排除异位妊娠等急症。
4. 盆腔 Ultrasound
超声可以观察子宫、子宫内膜、子宫肌瘤、卵巢囊肿、endometrioma以及其他盆腔异常。由于没有辐射且信息价值较高，因此非常常用。
5. 部分患者进行性传播感染检查
如果存在异常分泌物、性交疼痛、盆腔疼痛或相关风险，医生可能检查chlamydia、gonorrhea或其他感染。
6. 某些情况下进行MRI或其他专科检查
如果怀疑deep endometriosis、adenomyosis，或者ultrasound无法明确盆腔肿块，或需要复杂治疗规划，医生可能考虑MRI。
7. 腹腔镜诊断和治疗
如果高度怀疑endometriosis、症状严重或经过治疗仍没有改善，部分患者可能接受laparoscopic surgery，同时进行诊断和治疗。不过，目前多项指南并不要求所有患者都必须先接受腹腔镜检查才可以开始治疗。
痛经如何治疗？
治疗方式取决于属于primary dysmenorrhea，还是存在其他潜在疾病。
1. NSAIDs止痛药
Ibuprofen或naproxen等NSAIDs是primary dysmenorrhea常用药物，因为可以降低与子宫收缩有关的prostaglandins。对于月经周期规律的人，在症状开始时或预计月经来潮前开始使用可能效果较好。但患有胃病、肾病、正在使用抗凝药或存在其他禁忌证的人需要谨慎。
2. 激素治疗
复方激素避孕药、progestin或含激素宫内节育装置等，可能帮助部分患者减轻痛经和出血，尤其是怀疑endometriosis或疼痛反复的人群。ESHRE指南也将激素治疗列为缓解endometriosis相关疼痛的重要选择。
3. 热敷和自我护理
热敷、轻度运动、充分休息、缓解压力和保持良好睡眠，对部分primary dysmenorrhea患者可能有帮助。但如果疼痛严重或存在警示症状，不应只依赖自我护理而不接受检查。
4. 针对病因治疗
如果发现endometriosis、adenomyosis、子宫肌瘤、感染或卵巢疾病，治疗会根据病因而不同，可能包括激素药物、抗生素、相关操作或某些情况下的手术。目标不仅是缓解这一次疼痛，也包括减少复发以及对生活质量和生育能力的影响。
不要把长期忍痛当成生活中的正常现象
很多女性忍受严重痛经多年，因为认为这是正常的。但如果疼痛让你无法上学、无法工作，只能蜷缩在床上，吃药仍不缓解，甚至每个月都害怕月经来潮，这种情况不应被忽视。NICE 2024强调提高对endometriosis的认识并加快诊断，因为慢性痛经和盆腔疼痛可能长期被忽视。
常见问题
1. 痛经到什么程度才算不正常？
如果疼到必须请假、无法上学或工作，止痛药无效，疼痛越来越重，非月经期也疼，或者伴随异常出血，应就医寻找原因。
2. 每个月都痛经正常吗？
月经最初几天轻度到中度疼痛较常见，但如果疼痛严重或影响生活，就不应简单认为是正常，应评估是否存在secondary dysmenorrhea。
3. 什么是Endometriosis？
Endometriosis是类似子宫内膜的组织出现在子宫外，可引起炎症、严重痛经、慢性盆腔疼痛、性交疼痛或不孕。
4. 所有人都需要做超声吗？
不需要。但如果疼痛严重、疼痛模式异常、怀疑有肿块、存在异常出血或初步治疗后没有改善，可以考虑进行超声检查。
5. 每个月吃止痛药有危险吗？
NSAIDs在许多人中可以安全使用，但必须正确使用。如果患有胃病、肾病、正在服用抗凝药或对药物过敏，需要谨慎。如果需要越来越多的止痛药，或者药物已经无法控制疼痛，应就医。
6. 痛经和不孕有关吗？
某些病因，例如endometriosis，可能与不孕有关。如果严重痛经同时伴随长期备孕没有成功，应接受医学评估。
7. 什么时候需要马上去医院？
如果突然出现严重下腹或盆腔疼痛、单侧剧烈疼痛、头晕或晕厥、高热、严重呕吐、大量出血，或怀疑怀孕并同时出现腹痛或出血，应立即就医。
痛经非常常见，但并不是所有疼痛都应该被认为正常。如果疼痛越来越严重、已经影响正常生活、非月经期也疼、伴随异常出血、性交疼痛、异常阴道分泌物，或经过初步治疗仍不改善，应就医寻找原因。
需要考虑的病因包括endometriosis、adenomyosis、子宫肌瘤、卵巢囊肿、盆腔感染以及其他需要针对性治疗的疾病。不要让疼痛变成每个月必须忍受的事情。正确诊断和适当治疗可以帮助很多女性恢复正常生活、学习和工作，也更好地规划未来。
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学术参考资料
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