孩子挑食、生长缓慢、体重不增，需要做哪些检查？

孩子挑食、生长缓慢、体重不增，需要做哪些检查？

   当父母发现孩子比其他孩子吃得少、体重迟迟不增加、同一尺码的衣服可以穿很久，或者亲友经常说孩子看起来比较瘦小时，往往会产生许多担忧：“孩子是不是营养不良？” “需要验血吗？” “是不是有潜在疾病？”或者“只是这个年龄阶段比较挑食，以后自然就会长大？”

这个问题不能一概而论。有些孩子虽然吃得少，但仍沿着自己的生长曲线正常发育，精神活跃，也没有潜在疾病；而另一些孩子则可能在进食困难的同时出现体重百分位下降、生长缓慢、贫血、容易疲劳、慢性腹泻或经常生病等情况。后者应接受系统的医学评估。最重要的是，不要仅根据一次体重测量结果判断，也不要单纯拿孩子与其他孩子比较，而应持续观察“这个孩子自身的生长趋势”，并结合生长曲线进行判断。

NICE 指南使用 faltering growth 一词来描述儿童生长趋势低于预期的情况。评估时会综合考虑体重 centile 的下降、年龄、出生体重、身高、BMI 以及儿童整体状况，而不是仅看一次体重数值。MSD Manual 也建议根据年龄在 WHO 或 CDC growth charts 等生长曲线上评估体重、身高或身长以及头围，同时结合饮食史、家族史和详细的体格检查。

先看生长曲线，而不是先验血
   孩子体型小并不一定代表异常。有些孩子出生时就比较小，父母的体型也较小，并且一直稳定地沿着自己的生长曲线发育。这种情况可能更符合家族性体型偏小，而不是营养不良。但如果孩子原本一直沿某一百分位生长，后来体重逐渐向下跨越多个百分位线，或者身高增长也开始减慢，医生就会更加重视。因为当孩子摄入的能量不足时，体重通常是最早发生变化的指标，而身高增长减慢可能提示问题持续时间更长或程度更明显。

对于幼儿，世界卫生组织制定了 WHO Child Growth Standards。该标准基于多个国家8,440名健康儿童的数据建立，是评估5岁以下儿童生长发育的重要标准。对于年龄较大的儿童，通常会使用与年龄和性别相对应的身高、体重和 BMI 生长曲线，重点观察长期趋势，而不是单独看某一个数字。

因此，第一步应该是准确测量体重和身高，并在幼儿中测量头围，然后将当前及既往数据正确绘制在相应的生长曲线上。如果有疫苗接种记录、儿童健康手册或过去的体重记录，就诊时应一并携带。很多时候，过去的生长数据比第一次就诊时进行大量血液检查更能帮助医生判断问题。


什么样的挑食可以先观察，什么情况应该检查？
   许多1岁左右至学龄前儿童都会经历挑食、吃饭慢、容易对食物失去兴趣，或者比起吃饭更想玩耍的阶段。如果孩子仍然精力充沛、能够正常玩耍、睡眠良好，没有贫血、腹泻或呕吐，并且体重和身高仍沿着原有生长曲线发展，那么更可能是年龄阶段相关的挑食行为，或家庭喂养方式需要调整，而不一定意味着存在严重疾病。

但是，如果孩子持续吃得很少，并出现连续数月体重不增加、体重曲线下降、身高增长减慢、贫血、容易疲劳、经常生病，或者有慢性腹泻或呕吐、油脂样大便、大便气味异常、便血、慢性腹痛、吞咽困难、经常呛咳、喂食时咳嗽，以及发育迟缓，或严重的进食行为问题，例如害怕某些食物质地、长时间把食物含在嘴里，或者每次吃饭都会哭闹，则应带孩子就医进行系统评估。

Royal Children’s Hospital Melbourne 指出，slow weight gain 往往由多种因素共同造成。对于2岁以下儿童，营养是推动生长发育的重要因素。许多病例与能量摄入不足有关，但同时还需要评估慢性疾病、反复感染、家庭因素、喂养方式以及饮食限制等情况。

儿童体重不增加的主要原因
   最常见的原因是能量摄入不足。孩子可能吃得太少、用餐时间不规律、喝太多奶而导致正餐时没有饥饿感， 只喜欢甜饮料或零食、需要父母一直追着喂，从而难以学习自身的饥饿和饱腹信号，或者存在食物质地方面的问题，例如只能接受液体食物，不愿意咀嚼较粗糙的食物。

另一类原因是吃进去的营养无法良好吸收，或者营养物质发生丢失，例如慢性腹泻、某些类型的牛奶蛋白过敏、已经摄入 gluten 且症状相符的 celiac disease、炎症性肠病、寄生虫感染，以及某些胰腺或胃肠道疾病。这类情况通常还会伴有胃肠道症状，例如经常稀便、腹痛、腹胀、油脂样或气味很重的大便，即使看起来吃得足够体重仍不增加，或者大便中带血。

还有一类情况是身体消耗的能量高于正常水平，例如心脏疾病、慢性肺部疾病、控制不佳的哮喘、甲状腺功能亢进、慢性感染、肾脏疾病、肝脏疾病、慢性炎症性疾病，以及少数情况下某些需要警惕的肿瘤。此外，发育、神经系统、肌肉、吞咽功能以及家庭环境等因素也可能影响孩子进食。NICE 指出，对 faltering growth 儿童的评估应同时考虑临床、发育、社会和饮食史，并在必要时直接观察实际喂养过程或进餐情况。

需要做哪些检查？
   第一次就诊时最重要的评估是详细询问病史和进行全面体格检查。医生可能会询问孕期情况、出生体重、分娩情况、母乳或配方奶喂养、奶粉冲调方法、每天实际摄入的食物量、能够接受的食物质地、用餐时间、由谁喂养、孩子能够独立进食到什么程度、是否存在强迫喂食、哄骗进食或边看屏幕边吃饭，以及呕吐、腹泻、发热、反复生病、睡眠、发育、正在使用的药物、基础疾病和父母体型等信息。

NICE 建议父母记录孩子的饮食和进餐行为，包括食物种类、数量、时间、地点以及进食过程中遇到的问题。这能够帮助医生了解真实的饮食情况，而不是仅凭一句“吃得少”作出判断。

体格检查也不仅仅是称体重。医生还会评估身高、身体比例、幼儿头围、营养不良迹象、贫血、皮肤、头发、指甲、口腔、牙齿、腹部、肝脾、心脏、肺部、肌肉、发育情况以及慢性疾病的相关体征。良好的体格检查通常能够帮助医生确定下一步需要重点检查什么，而不是没有明确目标地一次检查所有项目。

对于存在 slow weight gain 且有相应临床指征的儿童，医生可能考虑进行尿液检查和尿培养，尤其是幼儿，因为部分尿路感染可能主要表现为体重增长缓慢。基础血液检查可包括全血细胞计数 CBC/FBE、用于评估贫血或缺铁的 ferritin、电解质和肾功能、血糖、肝功能、甲状腺功能如 TSH。对于已经摄入 gluten 且症状相符的儿童，还可根据症状和医生判断考虑 celiac serology 联合 total IgA。Royal Children’s Hospital Melbourne 列出的 slow weight gain 可考虑检查项目包括 urine analysis and culture、FBE、ferritin、UEC、TSH、glucose、LFT，以及适当情况下的 coeliac serology 和 total IgA；对于有相应指征的年龄较大儿童，还可考虑部分粪便检查以及 ESR 或
faecal calprotectin。

不过，并不是每个孩子都应该首先进行血液检查。AAP 指出，影像学或实验室检查应在存在提示特定问题的临床迹象时进行，或者在经过适当处理后体重增长迟缓仍持续存在时考虑，而不建议一开始就进行广泛筛查。NICE 同样指出，对于整体看起来健康且没有其他临床症状的儿童，在基础评估之外进行更多检查发现潜在疾病的概率通常较低。

什么时候需要检查粪便或胃肠道？
  如果孩子体重不增加，同时伴有慢性腹泻、油脂样大便、大便气味异常、明显腹胀、慢性腹痛、频繁呕吐、大便中带血或黏液，或者孩子吃得很多却仍不长，医生会更多考虑营养吸收不良或肠道炎症。粪便检查可帮助评估感染、寄生虫、粪便脂肪或肠道炎症迹象。对于已经摄入含 gluten 食物且症状相符的儿童，也可以考虑进行 celiac disease 相关检查。

对于症状较重，或经过适当营养调整后仍没有改善的儿童，医生可能会转诊至儿童胃肠专科进一步评估，例如 ultrasound、endoscopy 或其他专科检查。但不应对每个孩子一开始就进行内镜检查。AAP 指出，如果经过适当处理后体重仍持续 faltering，或者在不直接观察胃肠道内部的情况下无法确认诊断，则可考虑进行 endoscopy。

什么时候需要检查激素或评估身高增长？
  如果主要问题是“体重不增加”，但身高仍沿着原来的生长曲线发展，通常会先从能量摄入和进食情况开始评估。但如果身高增长也开始减慢，孩子相对于同龄人越来越矮、骨龄延迟、青春期发育延迟，或者身体比例异常，则应进一步评估生长发育和激素方面的问题。

NICE 建议，当2岁以上儿童存在 linear growth 方面的担忧时，应评估 BMI centile。如果身高增长缓慢，或存在无法解释的矮小，应考虑咨询或转诊至儿童专科服务进一步评估。

为什么医生有时不会马上安排很多血液检查？
  很多父母在孩子验血后会觉得更安心，但对于挑食、体重不增加的儿童，如果病史和体格检查并未指向某一种疾病，那么一开始进行过多检查未必有助于找到原因。让家庭如实记录3天饮食、观察进餐过程、适当调整食物能量，并在合适的时间间隔监测体重，往往能够提供更多有价值的信息。

NICE 建议制定目标明确的管理计划，例如如何调整饮食、何时复查体重、如何重新评估，以及在什么情况下需要增加检查或转诊。同时，过于频繁地称量体重可能不必要地增加父母的焦虑，因此随访频率应根据儿童年龄和临床关注程度合理安排。

就医前及等待就诊期间的初步照护
   对医生非常有帮助的一件事，是如实记录3天饮食。记录孩子实际进食的时间、食物种类、 大致数量、奶、水、甜饮料和零食，以及进食时出现的症状、每顿饭持续多长时间、排便或呕吐的次数。这些记录常常能够发现一些被忽视的问题，例如喝奶过多导致正餐时不饿、频繁吃零食导致主餐摄入减少、每顿饭持续时间过长，或者全天实际摄入的总能量比想象中少。

NICE 建议营造轻松的进餐环境，让孩子与家人一起吃饭，并建立规律的用餐安排，例如3顿主餐和2次加餐。应避免强迫进食和在进餐过程中惩罚孩子，并根据年龄选择适当的食物数量、种类和质地。必要时，可暂时增加食物的能量密度，或转诊至儿童营养师进行评估。

另一个经常被忽视的问题是喝奶过多。有些孩子整天喝奶，因此到了正餐时间没有饥饿感。虽然奶具有营养价值，但摄入过多可能降低孩子对其他食物的食欲。NICE 指出，包括奶在内的高能量饮品摄入过多，可能降低 faltering growth 儿童对其他食物的食欲。

应该尽快就医的警示信号
   如果孩子是真的出现体重下降，而不仅仅是体重没有增加，应更早接受评估。因为在度过新生儿阶段后，儿童体重下降并不像成人那样可以被轻易视为正常。如果孩子精神萎靡、虚弱、无法进食、严重呕吐、慢性腹泻、便血、持续发热、慢性咳嗽、夜间盗汗、呼吸困难、容易疲劳、排尿异常、水肿、明显苍白、反复感染、发育倒退，或者身高增长明显减慢，应尽快就医，不必等待数月后再观察。
NICE 建议，如果出现提示潜在疾病的症状或体征、基层管理后没有改善、无法解释的身高增长缓慢或矮小、快速体重下降、严重营养不良，或存在儿童安全和照护方面的担忧，应咨询儿童专科或进行转诊。

父母常见问题

• 孩子吃得少，但仍然很活跃，需要验血吗？
  如果体重和身高仍沿着原来的生长曲线发展，发育正常，也没有腹泻、呕吐、持续发热、贫血或经常生病，可能暂时不需要立即进行血液检查。医生通常会先评估生长曲线、饮食史和进餐行为。如果体重开始向下跨越生长百分位线，或者伴有其他异常症状，再根据怀疑的原因选择相应检查。
  
• 孩子喝很多奶，却不吃正餐，应该怎么办？
  建议由医生或儿童营养师根据孩子年龄评估合适的奶量。喝奶过多可能让孩子一直处于饱腹状态，不愿意吃其他食物，也可能导致摄入的营养种类不够丰富。调整喝奶时间和用餐安排，通常有助于孩子在主餐前重新建立适当的饥饿感。
  
• 孩子体重不增加，需要吃营养补充剂吗？
  在没有评估原因之前，不建议自行开始 oral nutritional supplement。有些孩子只需要提高普通食物中的能量摄入，有些孩子需要治疗潜在疾病，还有一些孩子可能存在吞咽或进食行为问题，需要多学科团队协助。NICE 建议，对于经过饮食调整和初步管理后仍持续存在 faltering growth 的儿童，可考虑液体口服营养补充剂，同时需要持续监测体重、身高、其他食物摄入、接受程度以及继续使用的必要性。
• 孩子个子小，是因为父母体型小，还是因为生病？
  需要结合生长曲线趋势以及根据父母身高估算的目标身高来判断。如果孩子虽然体型小，但一直稳定生长、精神活跃、进食足够，并且没有其他异常症状，可能属于 constitutional 或 familial small build。但如果体重向下跨越生长百分位线、身高增长减慢，或者出现贫血、慢性腹泻、容易疲劳、经常生病等异常表现，则需要进一步查找原因。

孩子挑食、生长缓慢、体重不增加，不能仅凭感觉或与其他孩子比较来判断。正确的第一步是准确测量体重、身高，并在适当年龄测量头围，然后绘制在生长曲线上观察趋势。如果孩子仍沿着原有曲线持续生长，可以重点调整进食行为并定期随访；但如果体重向下跨越生长百分位线、身高增长减慢，或伴有其他异常症状，就应该系统查找原因。

好的医学评估并不是一次把所有检查都做完，而是根据孩子的病史和症状选择合适的检查。有些孩子需要进行血液、尿液或粪便检查，有些需要评估吞咽、过敏、胃肠道、激素或慢性疾病，而还有相当一部分孩子主要需要正确调整用餐方式、食物能量、喝奶时间以及进餐环境。

如果父母开始发现孩子明显挑食、连续几个月体重没有增加，或者与过去的生长曲线相比越来越瘦小，尽早就医有助于区分这是可以通过调整改善的进食行为问题，还是存在需要治疗的潜在疾病。儿童的生长不仅仅是体重秤上的数字，更是反映健康、能量、发育以及长期
生活质量的重要信号。

如果孩子出现体重下降、精神萎靡、无法进食、慢性呕吐或腹泻、便血、持续发热、容易疲劳、明显苍白、经常生病、发育迟缓或身高增长明显减慢，应尽快带孩子就医接受评估。

Sapiens Hospital
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参考文献
National Institute for Health and Care Excellence. Faltering growth: recognition and management of faltering growth in children. NICE Guideline NG75. 
Royal Children’s Hospital Melbourne. Clinical Practice Guidelines: Slow weight gain.
World Health Organization. WHO Child Growth Standards: methods and development. 
MSD Manual Professional Edition. Growth and Weight Faltering in Children. 
American Academy of Pediatrics. Guidance on faltering weight in children.